Цэнтральны вянозны доступ у анамнезе
1. 1929: нямецкі хірург Вернер Форсман усталяваў мачавы катетер з левай пярэдняй локцевай вены і рэнтгенам пацвердзіў, што катетер увайшоў у правае перадсэрдзе.
2. 1950: Цэнтральныя вянозныя катетеры пачалі масава вырабляць як новы варыянт для цэнтральнага доступу
3. 1952: Aubaniac прапанаваў пункцыю падключычнай вены, Уілсан пасля прапанаваў катэтэрызацыю CVC на аснове падключычнай вены
4. 1953: Свен-Івар Селдынгер прапанаваў замяніць цвёрдую іголку катетером з металічным правадніком для перыферычнай венепункцыі, і тэхніка Сельдынгера стала рэвалюцыйнай тэхналогіяй размяшчэння цэнтральнага вянознага катетера.
5. 1956: Форсман, Курнан, Рычардс атрымалі Нобелеўскую прэмію па медыцыне за ўклад у катэтэрызацыю сэрца
6. 1968: Першы даклад на англійскай мове аб доступе да ўнутранай яремной вены для кантролю цэнтральнага вянознага ціску
7. 1970: Упершыню была прапанавана канцэпцыя тунэльнага катетера
8. 1978: Вянозны доплераўскі лакатар для маркіроўкі паверхні цела ўнутранай яремной вены
9. 1982: аб выкарыстанні ультрагуку для кіравання цэнтральным вянозным доступам упершыню паведамілі Peters et al.
10. 1987: Wernecke і іншыя ўпершыню паведамілі аб выкарыстанні ультрагуку для выяўлення пнеўматоракс
11. 2001: Бюро даследаванняў у галіне аховы здароўя і справаздачнасці доказаў якасці пералічвае ультрагукавое даследаванне цэнтральнай вены ў пункце медыцынскай дапамогі як адну з 11 практык, вартых шырокага прасоўвання
12. 2008: Амерыканскі каледж лекараў хуткай дапамогі пералічвае доступ да цэнтральнай вены пад ультрагукавым кантролем як "асноўнае або асноўнае прымяненне экстранага ультрагукавога даследавання"
13.2017: Амір і іншыя мяркуюць, што ультрагук можна выкарыстоўваць для пацверджання размяшчэння CVC і выключэння пнеўматоракс, каб зэканоміць час і забяспечыць дакладнасць
Вызначэнне цэнтральнага вянознага доступу
1. CVC звычайна адносіцца да ўвядзення катетера ў цэнтральную вену праз унутраную яремную вену, подключічную вену і сцегнавую вену, звычайна кончык катетера знаходзіцца ў верхняй полай вене, ніжняй полай вене, кавальна-перадсардэчна злучэнні, правага перадсэрдзя або плечеголовной вены, сярод якіх верхняя полая вена.Пераважней вянознае або паражнінна-прадсардэчна злучэнне
2. Перыферычна уведзены цэнтральны вянозны катетер - PICC
3. Цэнтральны вянозны доступ у асноўным выкарыстоўваецца для:
а) Канцэнтраваныя ін'екцыі вазопрессина, инозитола і інш.
б) катетеры вялікага памеру для інфузорыя рэанімацыйнай вадкасці і прэпаратаў крыві
в) Катетер з вялікім адтулінай для замяшчальнай нырачнай тэрапіі або плазмаабменнай тэрапіі
г) Кіраванне парэнтэральных харчаваннем
д) Працяглае лячэнне антыбіётыкамі або хіміятэрапіяй
е) Астуджальны катетер
g) Абалонкі або катетеры для іншых ліній, такіх як катетеры лёгачнай артэрыі, дроты для стымуляцыі і эндаваскулярныя працэдуры або для кардыялагічных інтэрвенцыйных працэдур і г.д.
Асноўныя прынцыпы размяшчэння ЦВК пад ультрагукавым кантролем
1. Здагадкі аб традыцыйнай канюляцыі CVC на аснове анатамічных арыенціраў: чаканая анатомія сасудаў і праходнасць вен
2. Прынцыпы ультрагукавога кантролю
а) Анатамічныя варыяцыі: размяшчэнне вены, самі анатамічныя маркеры паверхні цела;УГД дазваляе ў рэжыме рэальнага часу візуалізаваць і ацэньваць посуд і прылеглую анатомію
б) Сасудзістая праходнасць: перадаперацыйнае ультрагукавое даследаванне можа своечасова выявіць трамбоз і стэноз (асабліва ў крытычна хворых з высокай частатой трамбозу глыбокіх вен)
c) Пацверджанне размяшчэння ўведзенай вены і наканечніка катетера: назіранне ў рэжыме рэальнага часу за ўваходам правадніка ў вену, плечеголовную вену, ніжнюю полую вену, правае перадсэрдзе або верхнюю полую вену
d) Зніжэнне колькасці ускладненняў: трамбоз, тампанада сэрца, пункцыя артэрыі, гемоторакс, пневмоторакс
Выбар зонда і абсталявання
1. Характарыстыкі абсталявання: 2D-малюнак з'яўляецца асновай, каляровы допплер і імпульсны допплер могуць адрозніваць артэрыі і вены, вядзенне медыцынскай дакументацыі як частка медыцынскай карты пацыента, стэрыльная вечка зонда/сувязь забяспечвае стэрыльную ізаляцыю
2. Выбар зонда:
а) Пранікненне: унутраная яремная і сцегнавая вены звычайна знаходзяцца на глыбіні 1-4 см пад скурай, а для подключічную вены патрабуецца 4-7 см.
б) падыходнае дазвол і рэгуляваны фокус
c) Датчык невялікага памеру: 2-4 см у шырыню, лёгка назіраць за доўгай і кароткай восямі крывяносных сасудаў, лёгка размясціць датчык і іголку
г) звычайна выкарыстоўваецца невялікая лінейная рашотка 7~12 МГц;малы выпуклы пад ключыцай, дзіцячы зонд для хакейнай клюшкі
Метад кароткай восі і метад доўгай восі
Адносіны паміж зондам і іголкай вызначаюць, знаходзіцца ён у плоскасці або па-за плоскасцю
1. Кончык іголкі не бачны падчас аперацыі, і становішча кончыка іголкі неабходна вызначыць шляхам дынамічнага вагання зонда;перавагі: кароткая крывая навучання, лепшае назіранне за перываскулярнай тканінай і лёгкае размяшчэнне зонда для поўных людзей і з кароткай шыяй;
2. Поўнае цела іголкі і кончык іголкі можна ўбачыць падчас аперацыі;няпроста ўвесь час трымаць крывяносныя пасудзіны і іголкі ў плоскасці ультрагукавога малюнка
статычныя і дынамічныя
1. Статычны метад, УГД выкарыстоўваецца толькі для перадаперацыйнай ацэнкі і выбару месца ўвядзення іголкі
2. Дынамічны метад: пункцыя ў рэжыме рэальнага часу пад кантролем УГД
3. Метад разметкі паверхні цела < статычны метад < дынамічны метад
Пункцыя і катэтарызацыя ЦВК пад ультрагукавым кантролем
1. Перадаперацыйнай падрыхтоўка
а) Рэгістрацыя інфармацыі аб пацыентах для вядзення запісаў дыяграм
b) Сканіруйце месца пункцыі, каб пацвердзіць анатомію і праходнасць сасудаў і вызначыць план хірургічнага ўмяшання
c) Адрэгулюйце ўзмацненне выявы, глыбіню і г.д., каб атрымаць найлепшы стан выявы
d) Размясціце ультрагукавое абсталяванне так, каб кропка праколу, зонд, экран і лінія візавання знаходзіліся на адной лініі
2. Интраоперационные навыкі
а) фізіялагічны раствор наносіцца на паверхню скуры замест кааператара, каб прадухіліць трапленне кааператара ў арганізм чалавека
b) Недамінантная рука злёгку трымае зонд і злёгку прыхінаецца да пацыента для стабілізацыі
c) Не зводзьце вачэй з экрана ультрагукавога апарата і адчувайце рукамі змены ціску, накіраваныя іголкай (адчуванне адмовы)
d) Прадстаўленне дроту-правадыра: аўтар рэкамендуе размясціць не менш за 5 см дроту-правадыра ў цэнтральным вянозным пасудзіне (г.зн. правадыр павінен знаходзіцца не менш за 15 см ад сядзення іголкі);Неабходна ўвесці 20~30 см, але накіроўвалы провад уваходзіць так глыбока, што лёгка выклікаць арытмію
e) Пацверджанне становішча дроту-правадыра: сканіруйце ўздоўж кароткай, а потым доўгай восі крывяноснай пасудзіны з дыстальнага канца і адсочвайце становішча дроту-правадыра.Напрыклад, пры пункцыі ўнутранай яремной вены неабходна пацвердзіць, што правадыр уваходзіць у плечеголовную вену.
f) Перад пашырэннем зрабіце невялікі надрэз скальпелем, пашыральнік праходзіць праз усю тканіну перад крывяноснай пасудзінай, але пазбягайце праколу крывяноснай пасудзіны
3. Канюляционная пастка ўнутранай яремной вены
а) Суадносіны паміж соннай артэрыяй і ўнутранай яремной венай: Анатамічна ўнутраная яремную вена звычайна размешчана з вонкавага боку артэрыі.Падчас сканавання па кароткай восі, паколькі шыя круглая, сканаванне ў розных пазіцыях утварае розныя вуглы, і можа адбыцца перакрыцце вен і артэрый.Феномен.
б) Выбар кропкі ўваходу іголкі: дыяметр праксімальнай трубкі вялікі, але яна бліжэй да лёгкага, і рызыка пневмоторакс высокая;рэкамендуецца сканаваць, каб пацвердзіць, што крывяносная пасудзіна ў кропцы ўваходу іголкі знаходзіцца на глыбіні 1-2 см ад скуры
в) Загадзя сканіруйце ўсю ўнутраную яремную вену, ацаніце анатомію і праходнасць крывяноснай пасудзіны, пазбягайце тромбаўтварэння і стэнозу ў месцы пункцыі і аддзяліце яе ад соннай артэрыі
d) Пазбягайце пункцыі соннай артэрыі: перад пашырэннем сасудаў трэба пацвердзіць кропку пункцыі і становішча правадніка на відах па доўгай і кароткай восі.У мэтах бяспекі відарыс доўгай восі правадніка павінен быць прагледжаны ў брахіацэфальнай вене.
e) Паварот галавы: Традыцыйны метад пункцыі разметкі рэкамендуе паварочваць галаву, каб вылучыць адзнаку грудзіна-ключычна-сосцевидной мышцы і агаліць і зафіксаваць унутраную яремную вену, але паварот галавы на 30 градусаў можа прывесці да перакрыцця ўнутранай яремной вены і соннай артэрыі больш чым 54%, а пункцыя пад кантролем УГД немагчымая.Рэкамендуецца перавярнуць
4.Катэтэрызацыя подключічную вены
а) Варта адзначыць, што ультрагукавое даследаванне подключічную вены некалькі абцяжарана
б) Перавагі: анатамічнае становішча вены адносна надзейнае, што зручна для пункцыі ў плоскасці
в) Навыкі: зонд размяшчаецца ўздоўж ключыцы ў ямцы пад ёй, паказваючы выгляд па кароткай восі, і зонд павольна слізгае пасярэдзіне;тэхнічна тут пункціруецца падпахавая вена;павярніце зонд на 90 градусаў, каб паказаць выгляд крывяноснай пасудзіны па доўгай восі, зонд злёгку нахілены да галавы;пасля таго, як зонд стабілізуецца, іголка праколваецца з боку зонда ў цэнтры, і іголка ўводзіцца пад кантролем ультрагуку ў рэжыме рэальнага часу
d) Нядаўна для навядзення выкарыстоўваўся невялікі мікравыпуклы пракол з крыху меншай частатой, а зонд меншы і можа бачыць глыбей
5. Катэтэрызацыя сцегнавой вены
а) Перавагі: Захоўвайце далей ад дыхальных шляхоў і абсталявання для кантролю, няма рызыкі пнеўматоракс і гемоторакс
б) Літаратуры па пункцыі пад кантролем УГД не так шмат.Хтосьці лічыць, што пункціраваць паверхню цела відавочнымі маркерамі вельмі надзейна, але УГД неэфектыўна.Ультрагукавое кіраванне вельмі падыходзіць для анатамічных варыяцый FV і прыпынку сэрца.
c) Пастава жабінай лапкі памяншае перакрыцце верхняй часткі FV з FA, падымае галаву і выцягвае ногі вонкі, каб пашырыць вянозны прасвет
г) Тэхніка тая ж, што і пры пункцыі ўнутранай яремной вены
Размяшчэнне правадніка для УГД сэрца
1. ТЭЭ ультрагукавое даследаванне сэрца мае найбольш дакладнае пазіцыянаванне наканечніка, але яно шкодна і не можа выкарыстоўвацца рэгулярна
2. Метад узмацнення кантрасту: у якасці кантраснага рэчыва выкарыстоўвайце мікрапузыркі ў фізіялагічным растворы, які ўстрэсвае, і ўвядзіце ў правае перадсэрдзе на працягу 2 секунд пасля выкіду ламінарным патокам з кончыка катетера.
3. Патрабуецца вялікі вопыт ультрагукавога сканавання сэрца, але можа быць праверана ў рэжыме рэальнага часу, прывабна
УГД лёгкіх для выключэння пнеўматоракс
1. Пункцыя цэнтральнай вены пад ультрагукавым кантролем не толькі зніжае частату пнеўматоракс, але і мае высокую адчувальнасць і спецыфічнасць для выяўлення пнеўматоракс (вышэй, чым рэнтген грудной клеткі)
2. Рэкамендуецца інтэграваць яго ў пасляаперацыйны працэс пацверджання, які можа хутка і дакладна праверыць ля ложка.Чакаецца, што калі гэта інтэгравана з папярэднім раздзелам ультрагукавога даследавання сэрца, гэта скароціць час чакання выкарыстання катетера.
3. УГД лёгкіх: (знешняя дадатковая інфармацыя, толькі для даведкі)
Нармальны здымак лёгкіх:
Лінія A: плеўральная гиперэхогенная лінія, якая слізгае пры дыханні, за якой ідуць некалькі ліній, паралельных ёй, роўнааддаленых і аслабленых з глыбінёй, гэта значыць слізгаценне лёгкіх
М-УГД паказала, што гиперэхогенная лінія, зваротна-паступальная ў напрамку зонда з дыханнем, падобная на мора, а грудная лінія - пясочную, гэта значыць пляжны знак.
У некаторых нармальных людзей апошняе міжрабрыннае прамежак над дыяфрагмай можа выявіць менш за 3 выявы, падобныя на лазерны прамень, якія ідуць ад лініі грудной плешчы, працягваюцца вертыкальна ў ніжняй частцы экрана і вяртаюцца з дыханнем - лінія B
Малюнак пнеўматоракс:
Лінія B знікае, лёгкае слізгаценне знікае, а знак пляжу замяняецца знакам штрых-кода.Акрамя таго, знак лёгкай кропкі выкарыстоўваецца для вызначэння ступені пнеўматоракс, і кропка лёгкага з'яўляецца там, дзе па чарзе з'яўляюцца знак пляжу і знак штрых-кода.
Навучанне CVC пад кантролем УГД
1. Адсутнасць кансенсусу па стандартах навучання і сертыфікацыі
2. Існуе меркаванне, што метады сляпога ўвядзення губляюцца пры вывучэнні метадаў ультрагукавога даследавання;аднак па меры таго, як метады ультрагукавога даследавання становяцца ўсё больш распаўсюджанымі, трэба ўлічваць выбар паміж бяспекай пацыента і захаваннем метадаў, якія з меншай верагоднасцю будуць выкарыстоўвацца
3. Ацэнка клінічнай кампетэнтнасці павінна ацэньвацца шляхам назірання за клінічнай практыкай, а не абапіраючыся на колькасць працэдур
у заключэнне
Ключ да эфектыўнай і бяспечнай CVC пад ультрагукавым кантролем - гэта ўсведамленне падводных камянёў і абмежаванняў гэтай методыкі ў дадатак да адпаведнага навучання
Час публікацыі: 26 лістапада 2022 г
