Istorija centralnog venskog pristupa
1. 1929: Njemački hirurg Werner Forssmann postavio je urinarni kateter iz lijeve prednje kubitalne vene i rendgenskim snimkom potvrdio da je kateter ušao u desnu pretkomoru
2. 1950: Centralni venski kateteri se masovno proizvode kao nova opcija za centralni pristup
3. 1952: Aubaniac je predložio punkciju subklavijske vene, Wilson je kasnije predložio CVC kateterizaciju na osnovu subklavijske vene
4. 1953: Sven-Ivar Seldinger je predložio da se tvrda igla zameni kateterom sa metalnim vodičem za perifernu vensku punkciju, a Seldingerova tehnika je postala revolucionarna tehnologija za postavljanje centralnog venskog katetera
5. 1956: Forssmann, Cournand, Richards dobili su Nobelovu nagradu za medicinu za doprinos kateterizaciji srca
6. 1968: Prvi izvještaj na engleskom o pristupu unutrašnje jugularne vene za praćenje centralnog venskog pritiska
7. 1970: Prvi put je predložen koncept tunelskog katetera
8. 1978: Venous Doppler lokator za označavanje površine tijela unutrašnje jugularne vene
9. 1982: Upotreba ultrazvuka za vođenje centralnog venskog pristupa prvi su izvijestili Peters et al.
10. 1987: Wernecke i ostali prvi su prijavili upotrebu ultrazvuka za otkrivanje pneumotoraksa
11. 2001: Biro za zdravstvena istraživanja i izvještavanje o kvalitetnim dokazima navodi ultrazvuk centralnog venskog pristupa kao jednu od 11 praksi vrijednih široke promocije
12. 2008: American College of Emergency Physicians navodi centralni venski pristup vođen ultrazvukom kao "osnovnu ili primarnu aplikaciju ultrazvuka za hitne slučajeve"
13.2017: Amir i ostali sugeriraju da se ultrazvuk može koristiti za potvrdu lokacije CVC-a i isključivanje pneumotoraksa kako bi se uštedjelo vrijeme i osigurala tačnost
Definicija centralnog venskog pristupa
1. CVC se općenito odnosi na umetanje katetera u centralnu venu kroz unutrašnju jugularnu venu, subklavijsku venu i femoralnu venu, obično se vrh katetera nalazi u gornjoj šupljoj veni, donjoj šupljoj veni, kavalno-atrijalnom spoju, desna pretkomora ili brahiocefalna vena, među kojima je gornja šuplja vena.Preferira se venski ili šupljina-atrijalni spoj
2. Periferno umetnut centralni venski kateter je PICC
3. Centralni venski pristup se uglavnom koristi za:
a) Koncentrovana injekcija vazopresina, inozitola itd.
b) Kateteri velikog prečnika za infuziju tečnosti za reanimaciju i krvnih produkata
c) Kateter velikog otvora za terapiju zamjene bubrega ili terapiju izmjenom plazme
d) Upravljanje parenteralnom ishranom
e) Dugotrajno liječenje antibioticima ili kemoterapijom
f) kateter za hlađenje
g) ovojnice ili kateteri za druge linije, kao što su kateteri plućne arterije, žice za pejsing i endovaskularne procedure ili za intervencije na srcu, itd.
Osnovni principi ultrazvučno vođene CVC postavljanja
1. Pretpostavke tradicionalne CVC kanule na osnovu anatomskih orijentira: očekivana vaskularna anatomija i prohodnost vena
2. Principi ultrazvučnog vođenja
a) Anatomske varijacije: lokacija vene, sami anatomski markeri površine tijela;ultrazvuk omogućava vizualizaciju u realnom vremenu i procjenu krvnih žila i susjedne anatomije
b) Vaskularna prohodnost: preoperativni ultrazvuk može na vrijeme otkriti trombozu i stenozu (posebno kod kritično bolesnih pacijenata sa visokom incidencom duboke venske tromboze)
c) Potvrda pozicioniranja umetnute vene i vrha katetera: praćenje ulaska žice vodiča u venu, brahiocefaličnu venu, donju šuplju venu, desnu pretkomoru ili gornju šuplju venu u realnom vremenu
d) Smanjene komplikacije: tromboza, tamponada srca, arterijska punkcija, hemotoraks, pneumotoraks
Odabir sonde i opreme
1. Karakteristike opreme: 2D slika je osnova, kolor dopler i pulsni dopler mogu razlikovati arterije i vene, upravljanje medicinskom dokumentacijom kao dio medicinske dokumentacije pacijenta, sterilni poklopac sonde/spojnik osigurava sterilnu izolaciju
2. Izbor sonde:
a) Penetracija: unutrašnje jugularne i femoralne vene su obično 1-4 cm duboko ispod kože, a subklavijalnoj veni je potrebno 4-7 cm
b) odgovarajuća rezolucija i podesivi fokus
c) Sonda male veličine: 2~4 cm široka, lako se vidi dugačka i kratka ose krvnih sudova, lako se postavlja sonda i igla
d) uglavnom se koristi mali linearni niz od 7~12MHz;mala konveksna ispod ključne kosti, sonda za dečiju hokejašku palicu
Metoda kratke ose i metoda duge ose
Odnos između sonde i igle određuje da li je u ravni ili van ravni
1. Vrh igle se ne može vidjeti tokom operacije, a položaj vrha igle treba odrediti dinamičkim zamahom sonde;prednosti: kratka kriva učenja, bolje uočavanje perivaskularnog tkiva i lako postavljanje sonde za debele ljude i kratke vratove;
2. Celo telo igle i vrh igle se mogu videti tokom operacije;izazovno je držati krvne sudove i igle u ravni ultrazvučnog snimanja sve vreme
statički i dinamički
1. Statička metoda, ultrazvuk se koristi samo za preoperativnu procjenu i odabir tačaka uvođenja igle
2. Dinamička metoda: punkcija vođena ultrazvukom u realnom vremenu
3. Metoda označavanja površine tijela < statička metoda < dinamička metoda
CVC punkcija i kateterizacija pod kontrolom ultrazvuka
1. Preoperativna priprema
a) Registracija podataka o pacijentu za vođenje evidencije karata
b) Skenirajte mjesto punkcije kako biste potvrdili vaskularnu anatomiju i prohodnost i odredili operativni plan
c) Podesite pojačanje slike, dubinu itd. da biste dobili najbolje stanje slike
d) Postavite ultrazvučnu opremu kako biste osigurali da su tačka uboda, sonda, ekran i linija vida kolinearni
2. Intraoperativne vještine
a) Fiziološka fiziološka otopina se koristi na površini kože umjesto spojne tvari kako bi se spriječilo da spojna otopina uđe u ljudsko tijelo
b) Nedominantna ruka lagano drži sondu i lagano se naslanja na pacijenta radi stabilizacije
c) Držite oči fiksirane na ultrazvučnom ekranu i rukama osjetite promjene pritiska koje igla šalje nazad (osjećaj neuspjeha)
d) Uvođenje žice za navođenje: Autor preporučuje da se najmanje 5 cm žice za navođenje postavi u centralni venski sud (tj. žica za navođenje treba da bude najmanje 15 cm od sjedišta igle);Potrebno je unijeti 20~30 cm, ali žica za navođenje ulazi toliko duboko da je lako izazvati aritmiju
e) Potvrda položaja žice za navođenje: Skenirajte duž kratke ose, a zatim dužu os krvnog suda od distalnog kraja i pratite položaj žice za navođenje.Na primjer, kada se probije unutrašnja jugularna vena, potrebno je potvrditi da žica vodilica ulazi u brahiocefaličnu venu.
f) Prije dilatacije napravite mali rez skalpelom, dilatator prolazi kroz svo tkivo ispred krvnog suda, ali izbjegavajte probijanje krvnog suda
3. Zamka za kanulaciju unutrašnje jugularne vene
a) Odnos između karotidne arterije i unutrašnje jugularne vene: Anatomski, unutrašnja jugularna vena se generalno nalazi na spoljnoj strani arterije.Tokom skeniranja po kratkoj osi, budući da je vrat okrugao, skeniranje na različitim pozicijama formira različite uglove, a može doći do preklapanja vena i arterija.Fenomen.
b) Odabir ulazne tačke igle: prečnik proksimalne cijevi je velik, ali je bliže plućima, a rizik od pneumotoraksa je visok;preporučuje se skeniranje kako bi se potvrdilo da je krvni sud na ulaznoj tački igle 1-2 cm duboko od kože
c) Unaprijed skenirajte cijelu unutrašnju jugularnu venu, procijenite anatomiju i prohodnost krvnog suda, izbjegnite tromb i stenozu na mjestu punkcije i odvojite je od karotidne arterije
d) Izbjegavajte punkciju karotidne arterije: prije vazodilatacije, potrebno je potvrditi mjesto punkcije i položaj žice vodiča u pogledu duge i kratke ose.Iz sigurnosnih razloga, slika duge ose žice za vođenje treba se vidjeti u brahiocefaličnoj veni.
e) Okretanje glave: Tradicionalna metoda punkcije označavanja preporučuje okretanje glave da bi se istakla markacija sternokleidomastoidnog mišića i otkrivanje i fiksiranje unutrašnje jugularne vene, ali okretanje glave za 30 stepeni može uzrokovati preklapanje unutrašnje jugularne vene i karotidne arterije za više od 54%, a ultrazvučno vođena punkcija nije moguća.Preporučuje se okretanje
4.Kateterizacija subklavijske vene
a) Treba napomenuti da je ultrazvučni pregled subklavijske vene donekle težak
b) Prednosti: Anatomski položaj vene je relativno pouzdan, što je pogodno za punkciju u ravni
c) Vještine: Sonda se postavlja duž ključne kosti u jami ispod nje, pokazujući pogled na kratkoj osi, a sonda polako klizi niz sredinu;tehnički, ovdje je probušena aksilarna vena;okrenite sondu za 90 stepeni da biste prikazali pogled na krvni sud duž ose, sonda je blago nagnuta prema glavi;nakon što se sonda stabilizuje, igla se probuši sa sredine strane sonde, a igla se ubacuje pod ultrazvučnim navođenjem u realnom vremenu
d) Nedavno se za vođenje koristila mala mikrokonveksna punkcija sa nešto nižom frekvencijom, a sonda je manja i može vidjeti dublje
5. Kateterizacija femoralne vene
a) Prednosti: Držati dalje od respiratornog trakta i opreme za praćenje, nema rizika od pneumotoraksa i hemotoraksa
b) Ne postoji mnogo literature o ultrazvučno vođenoj punkciji.Neki ljudi misle da je vrlo pouzdano probušiti površinu tijela očiglednim markerima, ali ultrazvuk je neefikasan.Ultrazvučno vođenje je vrlo prikladno za anatomske varijacije FV i srčani zastoj.
c) Stav žablje noge smanjuje preklapanje vrha FV sa FA, podiže glavu i ispruži noge prema van kako bi se proširio venski lumen
d) Tehnika je ista kao i za punkciju unutrašnje jugularne vene
Pozicioniranje žice za vodič za ultrazvuk srca
1. TEE ultrazvuk srca ima najprecizniji položaj vrha, ali je štetan i ne može se koristiti rutinski
2. Metoda poboljšanja kontrasta: koristite mikromjehuriće u normalnom fiziološkom rastvoru kao kontrastno sredstvo i uđite u desnu pretkomoru unutar 2 sekunde nakon izbacivanja laminarnog toka iz vrha katetera
3. Zahtijeva veliko iskustvo u ultrazvučnom skeniranju srca, ali se može provjeriti u realnom vremenu, atraktivno
Ultrazvučni pregled pluća za isključivanje pneumotoraksa
1. Centralna venska punkcija vođena ultrazvukom ne samo da smanjuje incidencu pneumotoraksa, već ima i visoku osjetljivost i specifičnost za otkrivanje pneumotoraksa (veća od rendgenske snimke grudnog koša)
2. Preporučuje se da se integriše u postoperativni proces potvrde, koji može brzo i precizno provjeriti uz krevet.Ako se integrira s prethodnim dijelom ultrazvuka srca, očekuje se da skrati vrijeme čekanja na upotrebu katetera.
3. Ultrazvuk pluća: (vanjske dodatne informacije, samo za referencu)
Normalna slika pluća:
Linija A: Pleuralna hiperehoična linija koja klizi s disanjem, praćena višestrukim linijama paralelnim s njom, jednako udaljenim i prigušenim dubinom, odnosno plućnim klizanjem
M-ultrazvuk je pokazao da je hiperehoična linija koja se uz disanje uzvraća u smjeru sonde bila poput mora, a pektoralna plijesni je bila poput pijeska, odnosno znak plaže
Kod nekih normalnih ljudi, posljednji međurebarni prostor iznad dijafragme može otkriti manje od 3 slike nalik laserskom zraku koje potiču iz linije prsnog kalupa, koje se protežu okomito na dnu ekrana i uzvraćaju disanjem - B linija
Slika pneumotoraksa:
B linija nestaje, plućno klizanje nestaje, a znak plaže zamjenjuje se znakom bar koda.Osim toga, znak plućne tačke se koristi za određivanje obima pneumotoraksa, a plućna tačka se pojavljuje na mjestu gdje se naizmjenično pojavljuju znak plaže i znak bar koda.
CVC trening vođen ultrazvukom
1. Nedostatak konsenzusa o standardima obuke i sertifikacije
2. Postoji percepcija da se tehnike slijepog umetanja gube u učenju ultrazvučnih tehnika;međutim, kako ultrazvučne tehnike postaju sve raširenije, mora se razmotriti izbor između sigurnosti pacijenata i održavanja tehnika za koje je manje vjerovatno da će se koristiti
3. Procjenu kliničke kompetencije treba bodovati posmatranjem kliničke prakse, a ne oslanjanjem na broj procedura
u zakljucku
Ključ za efikasan i siguran CVC vođen ultrazvukom je svijest o zamkama i ograničenjima ove tehnike pored odgovarajuće obuke
Vrijeme objave: 26.11.2022
