Història d'accés venós central
1. 1929: el cirurgià alemany Werner Forssmann va col·locar un catèter urinari des de la vena cubital anterior esquerra i va confirmar amb raigs X que el catèter va entrar a l'aurícula dreta.
2. 1950: es fabriquen en sèrie els catèters venosos centrals com una nova opció per a l'accés central
3. 1952: Aubaniac va proposar la punció de la vena subclàvia, Wilson va proposar posteriorment un cateterisme CVC basat en la vena subclàvia
4. 1953: Sven-Ivar Seldinger va proposar substituir l'agulla dura per un catèter guia de filferro guia metàl·lic per a la punció venosa perifèrica, i la tècnica de Seldinger es va convertir en una tecnologia revolucionària per a la col·locació del catèter venós central.
5. 1956: Forssmann, Cournand i Richards van guanyar el Premi Nobel de Medicina per la seva contribució al cateterisme cardíac
6. 1968: Primer informe en anglès de l'accés venós jugular intern per al control de la pressió venosa central
7. 1970: es va proposar per primera vegada el concepte de catèter túnel
8. 1978: Localitzador Doppler venós per al marcatge de la superfície corporal de la vena jugular interna
9. 1982: L'ús de l'ecografia per guiar l'accés venós central va ser informat per primera vegada per Peters et al.
10. 1987: Wernecke et al van informar per primera vegada de l'ús d'ecografia per detectar pneumotòrax
11. 2001: El Bureau of Health Research and Quality Evidence Reporting enumera l'ecografia del punt d'atenció venosa central com una de les 11 pràctiques dignes d'una promoció generalitzada
12. 2008: American College of Emergency Physicians enumera l'accés venós central guiat per ultrasons com a "aplicació d'ecografia d'emergència bàsica o primària"
13.2017: Amir et al suggereixen que es pot utilitzar l'ecografia per confirmar la ubicació del CVC i excloure el pneumotòrax per estalviar temps i garantir la precisió
Definició d'accés venós central
1. CVC es refereix generalment a la inserció d'un catèter a la vena central a través de la vena jugular interna, la vena subclàvia i la vena femoral, normalment la punta del catèter es troba a la vena cava superior, vena cava inferior, unió cava-auricular, aurícula dreta o vena braquiocefàlica, entre les quals la vena cava superior.Es prefereix la unió venosa o cavitat-auricular
2. El catèter venós central inserit perifèricament és PICC
3. L'accés venós central s'utilitza principalment per:
a) Injecció concentrada de vasopressina, inositol, etc.
b) Catèters de gran calibre per a la infusió de líquids de reanimació i hemoderivats
c) Catèter de gran calibre per a teràpia de substitució renal o teràpia d'intercanvi de plasma
d) Gestió de la nutrició parenteral
e) Tractament amb antibiòtics o quimioteràpia a llarg termini
f) Catèter de refrigeració
g) Beines o catèters per a altres línies, com catèters d'artèries pulmonars, cables de estimulació i procediments endovasculars o per a procediments d'intervenció cardíaca, etc.
Principis bàsics de la col·locació de CVC guiada per ultrasons
1. Hipòtesis de la canulació CVC tradicional basada en fites anatòmiques: anatomia vascular esperada i permeabilitat de les venes
2. Principis d'orientació per ultrasons
a) Variació anatòmica: localització de la vena, propis marcadors anatòmics de la superfície corporal;L'ecografia permet visualitzar i valorar en temps real els vasos i l'anatomia adjacent
b) Permeabilitat vascular: l'ecografia preoperatòria pot detectar trombosi i estenosi a temps (especialment en pacients crítics amb alta incidència de trombosi venosa profunda)
c) Confirmació de la col·locació de la vena inserida i de la punta del catèter: observació en temps real de l'entrada de la guia a la vena, vena braquiocefàlica, vena cava inferior, aurícula dreta o vena cava superior.
d) Complicacions reduïdes: trombosi, taponament cardíac, punció arterial, hemotòrax, pneumotòrax
Selecció de sondes i equips
1. Característiques de l'equip: la imatge 2D és la base, el Doppler en color i el Doppler polsat poden distingir entre artèries i venes, gestió de registres mèdics com a part de la història clínica del pacient, coberta/acoblament de la sonda estèril garanteix un aïllament estèril
2. Selecció de la sonda:
a) Penetració: les venes jugulars i femorals internes solen tenir 1-4 cm de profunditat sota la pell, i la vena subclàvia necessita 4-7 cm.
b) resolució adequada i enfocament ajustable
c) Sonda de mida petita: 2 ~ 4 cm d'ample, fàcil d'observar els eixos llargs i curts dels vasos sanguinis, fàcil de col·locar la sonda i l'agulla
d) Generalment s'utilitza una matriu lineal petita de 7 ~ 12 MHz;petit convex sota la clavícula, sonda de pal d'hoquei infantil
Mètode d'eix curt i mètode d'eix llarg
La relació entre la sonda i l'agulla determina si està dins del pla o fora del pla
1. La punta de l'agulla no es pot veure durant l'operació, i la posició de la punta de l'agulla s'ha de determinar movent dinàmicament la sonda;avantatges: corba d'aprenentatge curta, millor observació del teixit perivascular i fàcil col·locació de la sonda per a persones grasses i colls curts;
2. Durant l'operació es pot veure el cos complet de l'agulla i la punta de l'agulla;És un repte mantenir els vasos sanguinis i les agulles al pla d'imatges d'ecografia en tot moment
estàtica i dinàmica
1. Mètode estàtic, l'ecografia només s'utilitza per a la valoració preoperatòria i la selecció dels punts d'inserció de l'agulla
2. Mètode dinàmic: punció guiada per ultrasons en temps real
3. Mètode de marcatge de la superfície corporal < mètode estàtic < mètode dinàmic
Punció CVC guiada per ultrasons i cateterisme
1. Preparació preoperatòria
a) Registre d'informació del pacient per portar els registres de l'historial
b) Escanejar el lloc a punxar per confirmar l'anatomia vascular i la permeabilitat, i determinar el pla quirúrgic
c) Ajusteu el guany de la imatge, la profunditat, etc. per obtenir el millor estat de la imatge
d) Col·loqueu l'equip d'ecografia per assegurar-vos que el punt de punció, la sonda, la pantalla i la línia de visió siguin colineals.
2. Habilitats intraoperatòries
a) S'utilitza solució salina fisiològica a la superfície de la pell en lloc de l'acoblador per evitar que l'acoblant entri al cos humà.
b) La mà no dominant subjecta la sonda lleugerament i es recolza lleugerament contra el pacient per a l'estabilització.
c) Mantingueu els ulls fixats a la pantalla d'ecografia i sentiu amb les mans els canvis de pressió enviats per l'agulla (sensació de fracàs)
d) Presentació del cable guia: l'autor recomana col·locar almenys 5 cm del cable guia al vas venós central (és a dir, el cable guia ha d'estar almenys a 15 cm del seient de l'agulla);Cal entrar 20 ~ 30 cm, però el cable guia entra tan profund que és fàcil provocar arítmia
e) Confirmació de la posició del cable guia: escanejar al llarg de l'eix curt i després l'eix llarg del vas sanguini des de l'extrem distal i fer un seguiment de la posició del cable guia.Per exemple, quan es punxa la vena jugular interna, cal confirmar que el cable guia entra a la vena braquiocefàlica.
f) Feu una petita incisió amb un bisturí abans de la dilatació, el dilatador recorre tot el teixit davant del vas sanguini, però eviteu punxar el vas sanguini.
3. Trampa de canulació de la vena jugular interna
a) La relació entre l'artèria caròtida i la vena jugular interna: Anatòmicament, la vena jugular interna se situa generalment a l'exterior de l'artèria.Durant l'exploració d'eix curt, com que el coll és rodó, l'exploració en diferents posicions forma angles diferents i es poden produir venes i artèries superposades.Fenomen.
b) Selecció del punt d'entrada de l'agulla: el diàmetre del tub proximal és gran, però està més a prop del pulmó, i el risc de pneumotòrax és elevat;es recomana escanejar per confirmar que el vas sanguini al punt d'entrada de l'agulla es troba a 1 ~ 2 cm de profunditat de la pell
c) Escanejar prèviament tota la vena jugular interna, valorar l'anatomia i la permeabilitat del vas sanguini, evitar el trombe i l'estenosi al punt de punció i separar-lo de l'artèria caròtida.
d) Evitar la punció de l'artèria caròtida: abans de la vasodilatació, cal confirmar el punt de punció i la posició del cable guia a les vistes de l'eix llarg i curt.Per raons de seguretat, la imatge d'eix llarg del cable guia s'ha de veure a la vena braquiocefàlica.
e) Girar el cap: el mètode tradicional de punció de marcatge recomana girar el cap per destacar el marcat del múscul esternocleidomastoideo i exposar i fixar la vena jugular interna, però girar el cap 30 graus pot provocar que la vena jugular interna i l'artèria caròtida se superposin més d'un 54%, i la punció guiada per ultrasons no és possible.Es recomana girar
4.Cateterisme de la vena subclàvia
a) Cal tenir en compte que l'ecografia de la vena subclàvia és una mica difícil
b) Avantatges: la posició anatòmica de la vena és relativament fiable, la qual cosa és convenient per a la punció en el pla
c) Habilitats: la sonda es col·loca al llarg de la clavícula a la fossa que hi ha a sota, mostrant la vista de l'eix curt, i la sonda llisca lentament pel mig;tècnicament, aquí es punxa la vena axil·lar;gireu la sonda 90 graus per mostrar la vista de l'eix llarg del vas sanguini, la sonda està lleugerament inclinada cap al cap;després que la sonda s'estabilitzi, l'agulla es punxa des del centre del costat de la sonda i l'agulla s'insereix sota la guia d'ecografia en temps real
d) Recentment, s'ha utilitzat una petita punció microconvexa amb una freqüència lleugerament inferior per guiar, i la sonda és més petita i pot veure més profundament
5. Cateterisme de la vena femoral
a) Avantatges: mantenir allunyat de les vies respiratòries i dels equips de control, sense risc de pneumotòrax i hemotòrax
b) No hi ha molta literatura sobre punció guiada per ultrasons.Algunes persones pensen que és molt fiable punxar la superfície corporal amb marcadors evidents, però l'ecografia és ineficient.La guia d'ecografia és molt adequada per a la variació anatòmica de la FV i l'aturada cardíaca.
c) La postura de la cama de granota redueix la superposició de la part superior de la FV amb la FA, aixeca el cap i allarga les cames cap a fora per eixamplar la llum venosa
d) La tècnica és la mateixa que per a la punció de la vena jugular interna
Col·locació del cable guia d'ecografia cardíaca
1. L'ecografia cardíaca TEE té el posicionament de la punta més precís, però és perjudicial i no es pot utilitzar habitualment
2. Mètode de millora del contrast: utilitzeu les microbombolles de la solució salina normal agitada com a agent de contrast i entreu a l'aurícula dreta en 2 segons després de l'expulsió del flux laminar de la punta del catèter
3. Requereix una àmplia experiència en ecografia cardíaca, però es pot verificar en temps real, atractiu
Ecografia pulmonar per descartar pneumotòrax
1. La punció venosa central guiada per ultrasons no només redueix la incidència de pneumotòrax, sinó que també té una alta sensibilitat i especificitat per a la detecció de pneumotòrax (més superior a la radiografia de tòrax)
2. Es recomana integrar-lo en el procés de confirmació postoperatòria, que es pot comprovar de manera ràpida i precisa al costat del llit.Si s'integra amb la secció anterior d'ecografia cardíaca, s'espera que es redueixi el temps d'espera per a l'ús del catèter.
3. Ecografia pulmonar: (informació suplementària externa, només com a referència)
Imatge pulmonar normal:
Línia A: línia hiperecoica pleural que llisca amb la respiració, seguida de múltiples línies paral·leles, equidistants i atenuades amb la profunditat, és a dir, lliscament pulmonar.
L'ecografia M va mostrar que la línia hiperecoica que alternava en la direcció de la sonda amb la respiració era com el mar, i la línia del motlle pectoral era semblant a la sorra, és a dir, el signe de la platja.
En algunes persones normals, l'últim espai intercostal per sobre del diafragma pot detectar menys de 3 imatges semblants a un raig làser que s'originen a la línia del motlle pectoral, que s'estenen verticalment a la part inferior de la pantalla i que s'estén amb la respiració: línia B
Imatge del pneumotòrax:
La línia B desapareix, el lliscament pulmonar desapareix i el signe de la platja es substitueix pel signe de codi de barres.A més, el signe del punt pulmonar s'utilitza per determinar l'extensió del pneumotòrax, i el punt del pulmó apareix on apareixen alternativament el signe de la platja i el de codi de barres.
Formació CVC guiada per ultrasons
1. Manca de consens sobre els estàndards de formació i certificació
2. Existeix la percepció que les tècniques d'inserció cega es perden en l'aprenentatge de tècniques d'ecografia;no obstant això, a mesura que les tècniques d'ecografia s'estenen més, s'ha de considerar l'elecció entre la seguretat del pacient i el manteniment de tècniques que poden ser menys probables que s'utilitzin.
3. L'avaluació de la competència clínica s'ha de puntuar observant la pràctica clínica en lloc de basar-se en el nombre de procediments
en conclusió
La clau per a un CVC guiat per ultrasons eficient i segur és la consciència dels inconvenients i les limitacions d'aquesta tècnica, a més d'un entrenament adequat.
Hora de publicació: 26-nov-2022
