1. Jaký je přínos ultrazvuku plic?
V posledních několika letech se ultrazvukové zobrazování plic používá stále více klinicky.Od tradiční metody pouze posuzování přítomnosti a množství pleurálního výpotku způsobila revoluci ve vyšetřování plicního parenchymu.Jednoduchým 3-5minutovým ultrazvukem plic dokážeme diagnostikovat 5 nejčastějších závažných příčin akutního respiračního selhání (plicní edém, zápal plic, plicní embolie, CHOPN, pneumotorax) ve více než 90 % případů.Následuje stručný úvod do obecného postupu ultrasonografie plic.
2. Jak vybrat ultrazvukovou sondu?
Nejčastěji používané sondy pro ultrazvuk plic jsouL10-5(také nazývaná malá varhanní sonda, frekvenční rozsah 5~10MHz lineární pole) aC5-2(také nazývaná abdominální sonda nebo velká konvexní, 2~5MHz konvexní pole), některé scénáře mohou také použít P4-2 (také nazývané srdeční sonda, 2~4MHz fázované pole).
Tradiční malou orgánovou sondou L10-5 lze snadno získat čistou pleurální linii a pozorovat echo subpleurální tkáně.Žebro může být použito jako marker k pozorování pleurální linie, což může být první volbou pro hodnocení pneumotoraxu.Frekvence břišních sond je střední a pleurální linii lze pozorovat zřetelněji při vyšetření celého hrudníku.Sondy s fázovým polem lze snadno zobrazit přes mezižeberní prostor a mají hlubokou hloubku detekce.Často se používají při hodnocení pleurálních výpotků, ale nejsou dobré pro detekci pneumotoraxu a stavů pleurálního prostoru.
3. Které části by měly být zkontrolovány?
Ultrasonografie plic se běžně používá v modifikovaném schématu ultrasonografie plic u lůžka (mBLUE) nebo ve schématu dvou plic s 12 děleními a schématu s 8 děleními.Ve schématu mBLUE je na obou stranách plic celkem 10 kontrolních bodů, které je vhodné pro situace vyžadující rychlou kontrolu.12zónové schéma a 8zónové schéma slouží k posunutí ultrazvukové sondy v každé oblasti pro důkladnější skenování.
Umístění každého kontrolního bodu ve schématu mBLUE je znázorněno na následujícím obrázku:
| kontrolní bod | Umístění |
| modrá tečka | Bod mezi prostředníkem a základnou prsteníku na straně hlavy |
| bod bránice | Najděte umístění bránice pomocí ultrazvukové sondy ve střední axilární linii |
| bod M
| Střed čáry spojující horní modrý bod a bod bránice |
| PLAPS bod
| Průsečík extenzní čáry bodu M a čáry kolmé k zadní axilární čáře |
| zadní modrá tečka
| Oblast mezi podlopatkovým úhlem a páteří |
Schéma 12 dělení je založeno na parasternální linii, přední axilární linii, zadní axilární linii a paraspinální linii pro rozdělení hrudníku na 6 oblastí přední, boční a zadní hrudní stěny, přičemž každá oblast je dále rozdělena na dvě oblasti , nahoru a dolů, s celkem 12 oblastmi.plocha.Osmidílné schéma nezahrnuje čtyři oblasti zadní hrudní stěny a často se používá při diagnostice a hodnocení ultrasonografie u intersticiálního plicního syndromu.Specifická metoda skenování je začít od střední čáry v každé oblasti, centrální osa sondy je zcela kolmá ke kostěnému hrudníku (podélná rovina), nejprve sklouznout laterálně k demarkační čáře, vrátit se ke střední čáře a poté mediálně sklouznout k demarkační čáru a poté návrat střední čáru.
4. Jak analyzovat ultrazvukové snímky?
Jak všichni víme, vzduch je „nepřítel“ ultrazvuku, protože ultrazvuk se ve vzduchu rychle rozkládá a přítomnost vzduchu v plicích ztěžuje přímé zobrazení plicního parenchymu.V normálně nafouknutých plicích je jedinou tkání, kterou lze detekovat, pohrudnici, která se na ultrazvuku jeví jako horizontální hyperechogenní linie nazývaná pleurální linie (ta, která je nejblíže vrstvě měkkých tkání).Kromě toho existují paralelní, opakující se hyperechogenní horizontální čárové artefakty nazývané A-čáry pod pleurální linií.Přítomnost A-linky znamená, že pod pleurální linií je vzduch, což může být normální vzduch v plicích nebo volný vzduch u pneumotoraxu.
Při ultrasonografii plic se nejprve lokalizuje pleurální linie, pokud není hodně podkožní emfyzém, který je obvykle viditelný.V normálních plicích mohou viscerální a parietální pleura vzájemně klouzat při dýchání, což se nazývá klouzání plic.Jak je znázorněno na následujících dvou obrázcích, na horním obrázku je klouzání plic a na spodním obrázku není klouzání plic.
Obecně platí, že u pacientů s pneumotoraxem nebo velkým množstvím pleurálního výpotku, který drží plíce daleko od hrudní stěny, příznaky klouzání plic zmizí.Nebo zápal plic konsoliduje plíce a mezi plícemi a hrudní stěnou se objevují srůsty, které mohou také způsobit zmizení plíce.Chronický zánět produkuje vazivovou tkáň, která snižuje pohyblivost plic, a hrudní drenážní trubice nevidí klouzání plic jako u pokročilé CHOPN.
Pokud lze pozorovat linii A, znamená to, že pod pleurální linií je vzduch a znak klouzání plic zmizí, pravděpodobně se jedná o pneumotorax a pro potvrzení je nutné najít plicní bod.Plicní bod je bodem přechodu od bez plicního klouzání k normálnímu plicnímu klouzání u pneumotoraxu a je zlatým standardem pro ultrazvukovou diagnostiku pneumotoraxu.
Pod ultrazvukem v M-módu lze vidět více paralelních linií tvořených relativně pevnou hrudní stěnou.Na normálních snímcích plicního parenchymu se pod nimi díky klouzání plic tam a zpět vytvářejí pískové ozvěny, které se nazývají plážové znamení.Pod pneumotoraxem je vzduch a nedochází k žádnému klouzání plic, takže se tvoří více paralelních čar, což se nazývá znak čárového kódu.Dělícím bodem mezi znakem pláže a znakem čárového kódu je bod plic.
Pokud na ultrazvukovém snímku není přítomnost A-linií viditelná, znamená to, že se některá tkáňová struktura v plicích změnila, což jí umožňuje přenášet ultrazvuk.Artefakty, jako jsou linie A, zmizí, když je původní pleurální prostor vyplněn tkání, jako je krev, tekutina, infekce, kontuze způsobená sraženou krví nebo nádor.Pak je třeba věnovat pozornost problému linie B. Linie B, známá také jako znak „ocasu komety“, je hyperechogenní pás podobný laserovému paprsku emitující vertikálně z pleurální linie (viscerální pohrudnice) dosahující dna obrazovky bez útlumu.Maskuje linii A a pohybuje se s dechem.Například na obrázku níže nevidíme existenci čáry A, ale místo čáry B.
Nedělejte si starosti, pokud na ultrazvukovém snímku získáte několik B-linií, 27 % normálních lidí má lokalizované B-linky v mezižeberním prostoru 11-12 (nad bránicí).Za normálních fyziologických podmínek jsou normální méně než 3 čáry B.Ale když se setkáte s velkým množstvím difuzních B-linií, není to normální, což je výkon plicního edému.
Po pozorování pleurální linie, linie A nebo linie B si povíme něco o pleurálním výpotku a konsolidaci plic.V posterolaterální oblasti hrudníku lze lépe posoudit pleurální výpotek a konsolidaci plic.Obrázek níže je ultrazvukový snímek vyšetřený v místě bránice.Černá anechogenní oblast je pleurální výpotek, který se nachází v pleurální dutině nad bránicí.
Jak tedy rozlišujete mezi pleurálním výpotkem a krvácením?V hemopleurálním výpotku lze někdy vidět vláknitý exsudát, zatímco výpotek je obvykle černá homogenní anechoická oblast, někdy rozdělená do malých komůrek a kolem ní lze pozorovat plovoucí předměty různé intenzity ozvěn.
Ultrazvuk dokáže vizuálně posoudit většinu (90 %) pacientů s plicní konsolidací, jejíž nejzákladnější definicí je ztráta ventilace.Úžasná věc na použití ultrazvuku k diagnostice konsolidace plic je, že když jsou pacientovy plíce konsolidovány, ultrazvuk může procházet hlubokými hrudními oblastmi plic, kde dochází ke konsolidaci.Plicní tkáň byla hypoechogenní s klínovitými a nezřetelnými okraji.Někdy můžete také vidět znak vzdušného bronchu, který je hyperechogenní a pohybuje se dýcháním.Sonografický obraz, který má specifický diagnostický význam pro konsolidaci plic v ultrazvuku, je znak podobný jaterní tkáni, což je pevná tkáňovitá echo podobná jaternímu parenchymu, která se objevuje po naplnění alveolů exsudátem.Jak je znázorněno na obrázku níže, jedná se o ultrazvukový snímek konsolidace plic způsobený zápalem plic.Na ultrazvukovém snímku mohou být některé oblasti vidět jako hypoechogenní, což vypadá trochu jako játra, a není vidět žádné A.
Za normálních okolností jsou plíce naplněny vzduchem a barevný dopplerovský ultrazvuk nevidí nic, ale když jsou plíce konsolidované, zvláště když je v blízkosti krevních cév zápal plic, lze v plicích vidět dokonce obrazy průtoku krve, jako je znázorněno na obrázku.
Zvuk identifikace zápalu plic je základní dovedností ultrazvuku plic.Mezi žebry je nutné se pohybovat tam a zpět, abychom pečlivě zkontrolovali, zda existuje hypoechogenní oblast, zda je příznak vzduchového bronchu, zda je příznak podobný jaterní tkáni a zda je normální linie A nebo ne.Ultrazvukový snímek plic.
5. Jak rozhodnout o výsledcích ultrasonografie?
Pomocí jednoduchého ultrazvukového skenování (schéma mBLUE nebo dvanáctizónové schéma) lze klasifikovat charakteristické údaje a určit závažnou příčinu akutního respiračního selhání.Rychlé dokončení diagnostiky může rychleji zmírnit dušnost pacienta a omezit používání složitých vyšetření, jako je CT a UCG.Tyto charakteristické údaje zahrnují: klouzání plic, výkon A (čáry A na obou hrudních dutinách), výkon B (čáry B se objevují v obou hrudních dutinách a nejsou zde méně než 3 čáry B nebo jsou přilepeny sousední čáry B), A /B vzhled (vzhled A na jedné straně pleury, vzhled B na druhé straně), plicní bod, konsolidace plic a pleurální výpotek.
Čas odeslání: 20. prosince 2022
