Historie centrálního žilního přístupu
1. 1929: Německý chirurg Werner Forssmann zavedl močový katétr z levé přední loketní žíly a rentgenem potvrdil, že katétr vstoupil do pravé síně
2. 1950: Centrální žilní katétry jsou hromadně vyráběny jako nová možnost centrálního přístupu
3. 1952: Aubaniac navrhl punkci podklíčkové žíly, Wilson následně navrhl CVC katetrizaci na základě podklíčkové žíly
4. 1953: Sven-Ivar Seldinger navrhl nahradit tvrdou jehlu vodicím katetrem z kovu pro periferní venepunkci a Seldingerova technika se stala revoluční technologií pro umístění centrálního žilního katetru.
5. 1956: Forssmann, Cournand, Richards získali Nobelovu cenu za medicínu za přínos ke srdeční katetrizaci
6. 1968: První zpráva v angličtině o vnitřním jugulárním žilním přístupu pro monitorování centrálního žilního tlaku
7. 1970: Poprvé byl navržen koncept tunelového katétru
8. 1978: Venózní Dopplerův lokátor pro značení povrchu těla vnitřní jugulární žíly
9. 1982: Peters et al. poprvé uvedli použití ultrazvuku k vedení centrálního žilního přístupu.
10. 1987: Wernecke et al poprvé uvedli použití ultrazvuku k detekci pneumotoraxu
11. 2001: Bureau of Health Research and Quality Evidence Reporting uvádí ultrazvuk centrálního žilního přístupového bodu péče jako jednu z 11 praktik, které si zaslouží širokou propagaci
12. 2008: American College of Emergency Physicians uvádí centrální žilní přístup řízený ultrazvukem jako "základní nebo primární ultrazvukovou aplikaci"
13.2017: Amir et al navrhují, že ultrazvuk lze použít k potvrzení umístění CVC a vyloučení pneumotoraxu, aby se ušetřil čas a zajistila přesnost
Definice centrálního žilního přístupu
1. CVC obecně označuje zavedení katétru do centrální žíly přes vnitřní jugulární žílu, podklíčkovou žílu a femorální žílu, obvykle se hrot katétru nachází v horní duté žíle, dolní duté žíle, kavální-atriální junkci, pravá síň nebo brachiocefalická žíla, mezi nimiž je horní dutá žíla.Upřednostňuje se žilní spojení nebo spojení dutina-síň
2. Periferně zavedený centrální žilní katetr je PICC
3. Centrální žilní přístup se používá hlavně pro:
a) Koncentrovaná injekce vazopresinu, inositolu atd.
b) Velkoprůmyslové katétry pro infuzi resuscitačních tekutin a krevních produktů
c) Katétr s velkým průměrem pro renální substituční terapii nebo terapii výměny plazmy
d) Management parenterální výživy
e) Dlouhodobá léčba antibiotiky nebo chemoterapií
f) Chladicí katétr
g) Pouzdra nebo katétry pro jiné linky, jako jsou katétry plicní tepny, stimulační dráty a endovaskulární výkony nebo pro srdeční intervenční výkony atd.
Základní principy umístění CVC naváděného ultrazvukem
1. Předpoklady tradiční kanylace CVC na základě anatomických orientačních bodů: očekávaná vaskulární anatomie a průchodnost žil
2. Principy ultrazvukového navádění
a) Anatomické variace: umístění žíly, samotné anatomické markery povrchu těla;ultrazvuk umožňuje vizualizaci a hodnocení cév a přilehlé anatomie v reálném čase
b) Cévní průchodnost: Předoperační ultrasonografie dokáže včas odhalit trombózu a stenózu (zejména u kriticky nemocných s vysokým výskytem hluboké žilní trombózy)
c) Potvrzení umístění zavedené žíly a špičky katétru: pozorování vstupu vodicího drátu do žíly, brachiocefalické žíly, dolní duté žíly, pravé síně nebo horní duté žíly v reálném čase
d) Snížené komplikace: trombóza, srdeční tamponáda, arteriální punkce, hemotorax, pneumotorax
Výběr sondy a vybavení
1. Vlastnosti vybavení: 2D obraz je základem, barevný doppler a pulzní doppler dokážou rozlišit tepny a žíly, vedení lékařské dokumentace jako součást zdravotní dokumentace pacienta, sterilní kryt sondy/spojka zajišťuje sterilní izolaci
2. Výběr sondy:
a) Průnik: Vnitřní jugulární a femorální žíla jsou obvykle 1-4 cm hluboko pod kůží a subclavia potřebuje 4-7 cm
b) vhodné rozlišení a nastavitelné zaostření
c) Malá sonda: 2 ~ 4 cm široká, snadné pozorování dlouhé a krátké osy krevních cév, snadné umístění sondy a jehly
d) Obecně se používá 7~12MHz malé lineární pole;malá konvexní pod klíční kost, dětská sonda na hokejku
Metoda krátké osy a metoda dlouhé osy
Vztah mezi sondou a jehlou určuje, zda je v rovině nebo mimo rovinu
1. Hrot jehly není během operace vidět a polohu hrotu jehly je třeba určit dynamickým kýváním sondy;výhody: krátká křivka učení, lepší pozorování perivaskulární tkáně a snadné umístění sondy pro tlusté lidi a krátké krky;
2. Během operace je vidět celé tělo jehly a hrot jehly;je náročné udržet krevní cévy a jehly po celou dobu v rovině ultrazvukového zobrazení
statické a dynamické
1. Statická metoda, ultrazvuk se používá pouze k předoperačnímu posouzení a výběru bodů zavedení jehly
2. Dynamická metoda: ultrazvukem řízená punkce v reálném čase
3. Metoda značení povrchu těla < statická metoda < dynamická metoda
Ultrazvukem řízená CVC punkce a katetrizace
1. Předoperační příprava
a) Registrace informací o pacientovi za účelem vedení záznamů v mapě
b) Naskenujte místo určené k punkci, abyste potvrdili anatomii a průchodnost cév a určete operační plán
c) Upravte zisk obrazu, hloubku atd. pro dosažení nejlepšího stavu obrazu
d) Umístěte ultrazvukové zařízení tak, abyste zajistili, že bod vpichu, sonda, obrazovka a přímka jsou kolineární
2. Intraoperační dovednosti
a) Fyziologický fyziologický roztok se používá na povrch kůže místo spojky, aby se zabránilo pronikání spojky do lidského těla
b) Nedominantní ruka lehce drží sondu a lehce se opírá o pacienta pro stabilizaci
c) Udržujte oči upřené na ultrazvukovou obrazovku a vnímejte rukama změny tlaku, které jehla posílá zpět (pocit selhání)
d) Zavedení vodícího drátu: Autor doporučuje umístit alespoň 5 cm vodícího drátu do centrální žilní cévy (tj. vodicí drát by měl být alespoň 15 cm od sedla jehly);Potřebujete zadat 20 ~ 30 cm, ale vodicí drát vstupuje tak hluboko, že je snadné způsobit arytmii
e) Potvrzení polohy vodícího drátu: Skenujte podél krátké osy a poté dlouhé osy krevní cévy od distálního konce a sledujte polohu vodícího drátu.Například při punkci vnitřní jugulární žíly je nutné potvrdit, že vodicí drát vstupuje do brachiocefalické žíly.
f) Před dilatací proveďte malý řez skalpelem, dilatátor projde celou tkání před cévou, ale vyhněte se propíchnutí cévy
3. Kanylační past vnitřní jugulární žíly
a) Vztah mezi krční tepnou a vnitřní jugulární žílou: Anatomicky je vnitřní jugulární žíla obecně umístěna na vnější straně tepny.Při skenování s krátkou osou, protože krk je kulatý, skenování v různých polohách vytváří různé úhly a může dojít k překrývání žil a tepen.Jev.
b) Výběr místa vstupu jehly: průměr proximální trubice je velký, ale je blíže k plíci a riziko pneumotoraxu je vysoké;doporučuje se skenovat, abyste potvrdili, že krevní céva v místě vstupu jehly je 1~2 cm hluboká od kůže
c) Skenujte předem celou vnitřní jugulární žílu, zhodnoťte anatomii a průchodnost cévy, vyhněte se trombu a stenóze v místě vpichu a oddělte ji od krční tepny
d) Vyhněte se punkci krční tepny: Před vazodilatací je třeba potvrdit bod vpichu a polohu vodícího drátu v pohledu na dlouhou a krátkou osu.Z bezpečnostních důvodů musí být obraz dlouhé osy vodícího drátu vidět v brachiocefalické žíle.
e) Otočení hlavy: Tradiční metoda značkovací punkce doporučuje otočit hlavu pro zvýraznění označení sternocleidomastoideus a obnažit a zafixovat vnitřní jugulární žílu, ale otočení hlavy o 30 stupňů může způsobit, že se vnitřní jugulární žíla a krční tepna překrývají o více než 54 % a ultrazvukem naváděná punkce není možná.Doporučuje se otočit
4.Katetrizace podklíčkové žíly
a) Je třeba poznamenat, že ultrazvukové vyšetření podklíčkové žíly je poněkud obtížné
b) Výhody: Anatomická poloha žíly je poměrně spolehlivá, což je výhodné pro in-plane punkci
c) Dovednosti: Sonda je umístěna podél klíční kosti ve fossa pod ní, ukazuje pohled na krátkou osu a sonda pomalu klouže uprostřed;technicky je zde propíchnuta axilární žíla;otočte sondu o 90 stupňů pro zobrazení podélné osy krevní cévy, sonda je mírně nakloněna směrem k hlavě;po stabilizaci sondy je jehla propíchnuta ze středu strany sondy a jehla je vložena pod ultrazvukovým vedením v reálném čase
d) V poslední době se k vedení používá malý mikrokonvexní vpich s mírně nižší frekvencí a sonda je menší a vidí hlouběji
5. Katetrizace femorální žíly
a) Výhody: Uchovávejte mimo dosah dýchacích cest a monitorovacího zařízení, žádné riziko pneumotoraxu a hemotoraxu
b) O ultrazvukově řízené punkci není mnoho literatury.Někteří lidé si myslí, že je velmi spolehlivé propíchnout povrch těla zjevnými značkami, ale ultrazvuk je neefektivní.Ultrazvukové vedení je velmi vhodné pro anatomické variace FV a srdeční zástavu.
c) Pozice žabí nohy snižuje překrytí horní části FV s FA, zvedá hlavu a natahuje nohy ven, aby se rozšířil venózní lumen
d) Technika je stejná jako u punkce vnitřní jugulární žíly
Umístění srdečního ultrazvukového vodícího drátu
1. TEE srdeční ultrazvuk má nejpřesnější umístění hrotu, ale je škodlivý a nelze jej běžně používat
2. Metoda zesílení kontrastu: použijte mikrobubliny v třepaném normálním fyziologickém roztoku jako kontrastní činidlo a vstupte do pravé síně do 2 sekund po vytlačení laminárního toku z hrotu katétru
3. Vyžaduje rozsáhlé zkušenosti se srdečním ultrazvukovým skenováním, ale lze jej ověřit v reálném čase, atraktivní
Ultrazvukové vyšetření plic k vyloučení pneumotoraxu
1. Ultrazvukem naváděná centrální žilní punkce nejen snižuje výskyt pneumotoraxu, ale má také vysokou senzitivitu a specificitu pro detekci pneumotoraxu (vyšší než RTG hrudníku)
2. Doporučuje se začlenit jej do pooperačního potvrzovacího procesu, který může rychle a přesně zkontrolovat u lůžka.Pokud je integrován s předchozí částí srdečního ultrazvuku, očekává se zkrácení čekací doby na použití katétru.
3. Ultrazvuk plic: (externí doplňkové informace, pouze pro informaci)
Normální snímek plic:
Linie A: Pleurální hyperechogenní linie, která klouže s dýcháním, následovaná několika liniemi paralelně s ní, stejně vzdálenými a zeslabenými hloubkou, to znamená klouzáním plic.
M-ultrazvuk ukázal, že hyperechogenní linie vratně se pohybující ve směru sondy s dýcháním byla jako moře a linie prsní plísně byla podobná písku, tedy znak pláže.
U některých normálních lidí může poslední mezižeberní prostor nad bránicí detekovat méně než 3 obrazy podobné laserovému paprsku pocházející z linie prsní formy, rozprostírající se vertikálně ve spodní části obrazovky a vratně se pohybující dýcháním – linie B
Obrázek pneumotoraxu:
Zmizí čára B, zmizí klouzání plic a znak pláže je nahrazen znakem čárového kódu.Kromě toho se znak plicního bodu používá k určení rozsahu pneumotoraxu a plicní bod se objevuje tam, kde se střídavě objevuje znak pláže a znak čárového kódu.
Cvičení CVC pod vedením ultrazvuku
1. Nedostatek konsenzu o standardech školení a certifikace
2. Existuje dojem, že techniky zavádění naslepo se při učení ultrazvukových technik ztrácejí;s tím, jak se však ultrazvukové techniky stále více rozšiřují, je třeba zvážit volbu mezi bezpečností pacienta a údržbou technik, u nichž je použití méně pravděpodobné.
3. Hodnocení klinické způsobilosti by mělo být hodnoceno pozorováním klinické praxe spíše než spoléháním se na počet procedur
na závěr
Klíčem k účinnému a bezpečnému ultrazvuku naváděnému CVC je kromě řádného tréninku také povědomí o úskalích a omezeních této techniky.
Čas odeslání: 26. listopadu 2022
