Historie om central venøs adgang
1. 1929: Den tyske kirurg Werner Forssmann placerede et urinkateter fra venstre forkammervene, og bekræftede med røntgen, at kateteret gik ind i højre atrium
2. 1950: Centrale venekatetre masseproduceres som en ny mulighed for central adgang
3. 1952: Aubaniac foreslog subclavia-venepunktur, Wilson foreslog efterfølgende CVC-kateterisering baseret på subclaviavenen
4. 1953: Sven-Ivar Seldinger foreslog at erstatte den hårde nål med et guidekateter af metal til perifer venepunktur, og Seldinger-teknikken blev en revolutionerende teknologi til central venekateterplacering.
5. 1956: Forssmann, Cournand, Richards vandt Nobelprisen i medicin for deres bidrag til hjertekateterisering
6. 1968: Første rapport på engelsk om intern halsvenøs adgang til central venetrykmonitorering
7. 1970: Konceptet med tunnelkateter blev første gang foreslået
8. 1978: Venøs Doppler locator til mærkning af indre halsvene i kroppens overflade
9. 1982: Brugen af ultralyd til at vejlede central venøs adgang blev første gang rapporteret af Peters et al.
10. 1987: Wernecke et al rapporterede første gang brugen af ultralyd til at detektere pneumothorax
11. 2001: Bureau of Health Research and Quality Evidence Reporting opregner central venøs adgangspunkt-of-care ultralyd som en af 11 praksisser, der er værdig til udbredt fremme
12. 2008: American College of Emergency Physicians angiver ultralydsstyret central venøs adgang som en "kerne eller primær nødultralydsapplikation"
13.2017: Amir et al foreslår, at ultralyd kan bruges til at bekræfte CVC-placering og udelukke pneumothorax for at spare tid og sikre nøjagtighed
Definition af central venøs adgang
1. CVC refererer generelt til indføringen af et kateter i den centrale vene gennem den indre halsvene, venen subclavia og femoralvenen, sædvanligvis er spidsen af kateteret placeret i vena cava superior, inferior vena cava, caval-atrial junction, højre atrium eller brachiocephalic vene, hvoriblandt vena cava superior.Venøs eller hulrum-atriel forbindelse foretrækkes
2. Perifert indsat centralt venekateter er PICC
3. Central venøs adgang bruges hovedsageligt til:
a) Koncentreret injektion af vasopressin, inositol mv.
b) Storborede katetre til infusion af genoplivningsvæsker og blodprodukter
c) Kateter med stor boring til nyreudskiftningsterapi eller plasmaudskiftningsterapi
d) Parenteral ernæringsstyring
e) Langtidsbehandling med antibiotika eller kemoterapi
f) Kølekateter
g) Skeder eller katetre til andre linjer, såsom lungearteriekatetre, pacing-tråde og endovaskulære procedurer eller til hjerteinterventionsprocedurer osv.
Grundlæggende principper for ultralyds-guidet CVC-placering
1. Antagelser om traditionel CVC-kanylering baseret på anatomiske vartegn: forventet vaskulær anatomi og åbenhed af vener
2. Principper for ultralydsvejledning
a) Anatomisk variation: veneplacering, selve kroppens anatomiske markører;ultralyd giver mulighed for realtidsvisualisering og vurdering af kar og tilstødende anatomi
b) Vaskulær åbenhed: Præoperativ ultralyd kan påvise trombose og stenose i tide (især hos kritisk syge patienter med høj forekomst af dyb venetrombose)
c) Bekræftelse af indsat vene og kateterspidspositionering: Realtidsobservation af guidewire-indgang i vene, brachiocephalic vene, inferior vena cava, højre atrium eller superior vena cava
d) Reducerede komplikationer: trombose, hjertetamponade, arteriel punktur, hæmotorax, pneumothorax
Valg af sonde og udstyr
1. Udstyrsfunktioner: 2D-billede er grundlaget, farve-doppler og pulseret doppler kan skelne mellem arterier og vener, journalhåndtering som en del af patientjournaler, steril probecover/kobling sikrer steril isolation
2. Probevalg:
a) Penetration: De indre hals- og lårbensvener er normalt 1-4 cm dybe under huden, og venen subclavia har brug for 4-7 cm.
b) passende opløsning og justerbar fokus
c) Sonde i lille størrelse: 2 ~ 4 cm bred, let at observere de lange og korte akser af blodkar, let at placere sonden og nålen
d) 7~12MHz lille lineær array bruges generelt;lille konveks under kravebenet, børns hockeystav sonde
Kortakset metode og langakset metode
Forholdet mellem sonden og nålen bestemmer, om den er i planet eller ude af planet
1. Nålespidsen kan ikke ses under operationen, og nålespidsens position skal bestemmes ved dynamisk at svinge sonden;fordele: kort indlæringskurve, bedre observation af perivaskulært væv og nem placering af sonden for tykke mennesker og korte halse;
2. Hele nålens krop og nålespids kan ses under operationen;det er udfordrende at holde blodkarrene og nålene i ultralydsbilleddannelsesplanet hele tiden
statisk og dynamisk
1. Statisk metode, ultralyd bruges kun til præoperativ vurdering og udvælgelse af nåleindstikspunkter
2. Dynamisk metode: ultralydsstyret punktering i realtid
3. Kropsoverflademarkeringsmetode < statisk metode < dynamisk metode
Ultralydsstyret CVC-punktur og kateterisering
1. Præoperativ forberedelse
a) Registrering af patientoplysninger for at føre diagramjournaler
b) Scan det sted, der skal punkteres for at bekræfte vaskulær anatomi og åbenhed, og bestemme den kirurgiske plan
c) Juster billedforstærkning, dybde osv. for at få den bedste billedtilstand
d) Placer ultralydsudstyret for at sikre, at punkturpunktet, sonden, skærmen og synslinjen er collineære
2. Intraoperative færdigheder
a) Fysiologisk saltvand anvendes på hudoverfladen i stedet for koblingen for at forhindre koblingen i at trænge ind i menneskekroppen
b) Den ikke-dominante hånd holder sonden let og læner sig let mod patienten for at stabilisere
c) Hold dine øjne rettet mod ultralydsskærmen, og mærk trykændringerne sendt tilbage af nålen med dine hænder (følelse af svigt)
d) Introduktion af guidetråden: Forfatteren anbefaler, at mindst 5 cm af guidetråden placeres i det centrale venøse kar (dvs. guidetråden skal være mindst 15 cm fra nålesædet);Skal ind 20 ~ 30 cm, men guidetråden går så dybt ind, at det er let at forårsage arytmi
e) Bekræftelse af guidetrådens position: Scan langs den korte akse og derefter blodkarrets lange akse fra den distale ende, og spor guidetrådens position.For eksempel, når den indre halsvene er punkteret, er det nødvendigt at bekræfte, at guidetråden går ind i den brachiocephalic vene.
f) Lav et lille snit med en skalpel før udvidelsen, dilatatoren går igennem alt vævet foran blodåren, men undgå at punktere blodåren
3. Intern halsvene kanylefælde
a) Forholdet mellem halspulsåren og den indre halsvene: Anatomisk er den indre halsvene generelt placeret på ydersiden af arterien.Ved scanning med kort akse, fordi halsen er rund, danner scanning i forskellige positioner forskellige vinkler, og der kan forekomme overlappende vener og arterier.Fænomen.
b) Valg af nålens indgangspunkt: den proksimale rørdiameter er stor, men den er tættere på lungen, og risikoen for pneumothorax er høj;det anbefales at scanne for at bekræfte, at blodkarret ved nålens indgangspunkt er 1~2 cm dybt fra huden
c) Scan hele den indre halsvene på forhånd, vurder blodkarrets anatomi og åbenhed, undgå trombe og stenose ved punkturpunktet og adskil den fra halspulsåren
d) Undgå punktering af halspulsåren: Før vasodilatation skal punkturpunktet og guidetrådens position bekræftes i de lange og korte akser.Af sikkerhedsmæssige årsager skal det lange aksebillede af guidetråden ses i den brachiocephalic vene.
e) Drejning af hovedet: Den traditionelle markeringspunkturmetode anbefaler at dreje hovedet for at fremhæve sternocleidomastoidmuskelmarkeringen og blotlægge og fiksere den indre halsvene, men drejning af hovedet 30 grader kan få den indre halsvene og halspulsåren til at overlappe med mere end 54 %, og ultralydsvejledt punktering er ikke mulig.Det anbefales at vende
4. Subclavian venekateterisering
a) Det skal bemærkes, at ultralydsskanningen af venen subclavia er noget vanskelig
b) Fordele: Venens anatomiske position er relativt pålidelig, hvilket er praktisk til punktering i planet
c) Færdigheder: Sonden placeres langs kravebenet i fossaen under den, der viser kortaksebilledet, og sonden glider langsomt ned i midten;teknisk set er aksillærvenen her punkteret;drej sonden 90 grader for at vise den lange akse af blodkarret, sonden er let vippet mod hovedet;efter at sonden er stabiliseret, punkteres nålen fra midten af sondesiden, og nålen indsættes under ultralydsvejledning i realtid
d) For nylig er der brugt lille mikrokonveks punktering med lidt lavere frekvens til at guide, og sonden er mindre og kan se dybere
5. Femoral venekateterisering
a) Fordele: Holdes væk fra luftveje og overvågningsudstyr, ingen risiko for pneumothorax og hæmotorax
b) Der findes ikke meget litteratur om ultralydsvejledt punktering.Nogle mennesker tror, at det er meget pålideligt at punktere kropsoverfladen med tydelige markører, men ultralyd er ineffektivt.Ultralydsvejledning er meget velegnet til FV anatomisk variation og hjertestop.
c) Frøbens holdning reducerer overlapningen af toppen af FV med FA, hæver hovedet og forlænger benene udad for at udvide venelumen
d) Teknikken er den samme som ved intern halsvenepunktur
Hjerte ultralyds guidetrådspositionering
1. TEE hjerteultralyd har den mest nøjagtige spidspositionering, men den er skadelig og kan ikke bruges rutinemæssigt
2. Kontrastforstærkningsmetode: Brug mikroboblerne i det rystende normale saltvand som kontrastmiddel, og træd ind i højre atrium inden for 2 sekunder efter laminar flow-udstødning fra kateterspidsen
3. Kræver omfattende erfaring i hjerte-ultralydsscanning, men kan verificeres i realtid, attraktivt
Lunge ultralydsscanning for at udelukke pneumothorax
1. Ultralydsstyret central venepunktur reducerer ikke kun forekomsten af pneumothorax, men har også høj sensitivitet og specificitet til påvisning af pneumothorax (højere end røntgen af thorax)
2. Det anbefales at integrere det i den postoperative bekræftelsesproces, som hurtigt og præcist kan tjekke ved sengekanten.Hvis det er integreret med det forrige afsnit af hjerteultralyd, forventes det at forkorte ventetiden på kateterbrug.
3. Lungeultralyd: (ekstern supplerende information, kun til reference)
Normalt lungebillede:
Linje A: Den pleurale hyperekkoiske linje, der glider med vejrtrækningen, efterfulgt af flere linjer parallelt med den, lige langt og svækket med dybden, det vil sige lungeglidning
M-ultralyd viste, at den hyperekkoiske linje, der rejste frem og tilbage i retning af sonden med respiration, var som havet, og brystskimmellinien var sandlignende, det vil sige strandtegnet
Hos nogle normale mennesker kan det sidste interkostale rum over mellemgulvet detektere mindre end 3 laserstrålelignende billeder, der stammer fra brystskimmellinien, strækker sig lodret i bunden af skærmen og trækker sig frem og tilbage med vejrtrækning - B-linje
Pneumothorax billede:
B-linjen forsvinder, lungeglidningen forsvinder, og strandskiltet erstattes af stregkodeskiltet.Derudover bruges lungepunktskiltet til at bestemme omfanget af pneumothorax, og lungepunktet optræder, hvor strandskiltet og stregkodeskiltet skiftevis optræder.
Ultralyds-guidet CVC-træning
1. Manglende konsensus om uddannelses- og certificeringsstandarder
2. Opfattelsen af, at blinde indsættelsesteknikker går tabt ved indlæring af ultralydsteknikker, eksisterer;Men efterhånden som ultralydsteknikker bliver mere udbredte, skal valget mellem patientsikkerhed og vedligeholdelse af teknikker, der kan være mindre tilbøjelige til at blive brugt, overvejes.
3. Vurdering af klinisk kompetence bør bedømmes ved at observere klinisk praksis i stedet for at stole på antallet af procedurer
Afslutningsvis
Nøglen til effektiv og sikker ultralyds-guidet CVC er bevidsthed om faldgruberne og begrænsningerne ved denne teknik foruden korrekt træning
Indlægstid: 26. november 2022
