Geschichte des zentralvenösen Zugangs
1. 1929: Der deutsche Chirurg Werner Forssmann platzierte einen Harnkatheter aus der linken vorderen Kubitalvene und bestätigte mit einer Röntgenaufnahme, dass der Katheter in den rechten Vorhof gelangte
2. 1950: Zentralvenenkatheter werden als neue Option für den zentralen Zugang in Massenproduktion hergestellt
3. 1952: Aubaniac schlägt eine Punktion der Vena subclavia vor, Wilson schlägt anschließend eine ZVK-Katheterisierung auf Basis der Vena subclavia vor
4. 1953: Sven-Ivar Seldinger schlägt vor, die harte Nadel durch einen Führungskatheter mit Führungsdraht aus Metall für die periphere Venenpunktion zu ersetzen, und die Seldinger-Technik wird zu einer revolutionären Technologie für die Platzierung zentralvenöser Katheter
5. 1956: Forssmann, Cournand und Richards erhalten den Nobelpreis für Medizin für ihren Beitrag zur Herzkatheterisierung
6. 1968: Erster Bericht in englischer Sprache über den inneren jugularvenösen Zugang zur Überwachung des zentralvenösen Drucks
7. 1970: Das Konzept des Tunnelkatheters wurde erstmals vorgeschlagen
8. 1978: Venöser Doppler-Locator zur Markierung der Körperoberfläche der inneren Halsvene
9. 1982: Peters et al. berichteten erstmals über den Einsatz von Ultraschall zur Steuerung des zentralvenösen Zugangs.
10. 1987: Wernecke et al. berichten erstmals über die Verwendung von Ultraschall zur Erkennung von Pneumothorax
11. 2001: Das Bureau of Health Research and Quality Evidence Reporting listet den Point-of-Care-Ultraschall des zentralen Venenzugangs als eine von 11 Praktiken auf, die einer breiten Förderung würdig sind
12. 2008: Das American College of Emergency Physicians listet den ultraschallgeführten zentralvenösen Zugang als „Kern- oder primäre Notfall-Ultraschallanwendung“ auf.
13.2017: Amir et al. schlagen vor, dass Ultraschall verwendet werden kann, um die ZVK-Lage zu bestätigen und einen Pneumothorax auszuschließen, um Zeit zu sparen und Genauigkeit sicherzustellen
Definition des zentralvenösen Zugangs
1. Unter CVC versteht man im Allgemeinen das Einführen eines Katheters in die Zentralvene durch die Vena jugularis interna, die Vena subclavia und die Vena femoralis. Normalerweise befindet sich die Spitze des Katheters in der oberen Hohlvene, der unteren Hohlvene, der Kaval-Vorhof-Verbindung. rechter Vorhof oder Vena brachiocephalica, darunter die obere Hohlvene.Der venöse oder Hohlraum-Vorhof-Übergang wird bevorzugt
2. Der peripher eingeführte zentrale Venenkatheter ist PICC
3. Der zentralvenöse Zugang wird hauptsächlich verwendet für:
a) Konzentrierte Injektion von Vasopressin, Inosit usw.
b) Großkatheter zur Infusion von Wiederbelebungsflüssigkeiten und Blutprodukten
c) Großkatheter für die Nierenersatztherapie oder Plasmaaustauschtherapie
d) Parenterales Ernährungsmanagement
e) Langfristige medikamentöse Behandlung mit Antibiotika oder Chemotherapie
f) Kühlkatheter
g) Hüllen oder Katheter für andere Leitungen, wie Pulmonalarterienkatheter, Schrittmacherdrähte und endovaskuläre Eingriffe oder für herzinterventionelle Eingriffe usw.
Grundprinzipien der ultraschallgeführten ZVK-Platzierung
1.Annahmen der herkömmlichen ZVK-Kanülierung basierend auf anatomischen Orientierungspunkten: erwartete Gefäßanatomie und Durchgängigkeit der Venen
2. Prinzipien der Ultraschallführung
a) Anatomische Variation: Venenlage, anatomische Marker auf der Körperoberfläche selbst;Ultraschall ermöglicht die Visualisierung und Beurteilung von Gefäßen und der angrenzenden Anatomie in Echtzeit
b) Gefäßdurchgängigkeit: Mit der präoperativen Ultraschalluntersuchung können Thrombosen und Stenosen rechtzeitig erkannt werden (insbesondere bei kritisch kranken Patienten mit hoher Inzidenz tiefer Venenthrombosen).
c) Bestätigung der eingeführten Vene und Positionierung der Katheterspitze: Echtzeitbeobachtung des Eintritts des Führungsdrahts in die Vene, die Vena brachiocephalica, die Vena cava inferior, den rechten Vorhof oder die Vena cava superior
d) Reduzierte Komplikationen: Thrombose, Herztamponade, Arterienpunktion, Hämothorax, Pneumothorax
Auswahl von Sonden und Geräten
1. Ausstattungsmerkmale: 2D-Bild ist die Basis, Farbdoppler und gepulster Doppler können zwischen Arterien und Venen unterscheiden, Krankenaktenverwaltung als Teil der Patientenakten, sterile Sondenhülle/Koppelmittel sorgt für sterile Isolierung
2. Sondenauswahl:
a) Penetration: Die Vena jugularis interna und die Vena femoralis liegen normalerweise 1–4 cm tief unter der Haut, die Vena subclavia benötigt 4–7 cm
b) geeignete Auflösung und einstellbarer Fokus
c) Kleine Sonde: 2 bis 4 cm breit, einfache Beobachtung der langen und kurzen Achsen der Blutgefäße, einfache Platzierung der Sonde und Nadel
d) Im Allgemeinen wird ein kleines lineares Array mit 7 bis 12 MHz verwendet.kleine Ausbuchtung unter dem Schlüsselbein, Sonde für Kinderhockeyschläger
Kurzachsenmethode und Langachsenmethode
Die Beziehung zwischen der Sonde und der Nadel bestimmt, ob sie in der Ebene oder außerhalb der Ebene liegt
1. Die Nadelspitze ist während der Operation nicht sichtbar und die Position der Nadelspitze muss durch dynamisches Schwenken der Sonde bestimmt werden.Vorteile: kurze Lernkurve, bessere Beobachtung des perivaskulären Gewebes und einfache Platzierung der Sonde bei dicken Menschen und kurzen Hälsen;
2. Der komplette Nadelkörper und die Nadelspitze sind während der Operation sichtbar;Es ist eine Herausforderung, die Blutgefäße und Nadeln jederzeit in der Ultraschallbildebene zu halten
statisch und dynamisch
1. Statische Methode, Ultraschall wird nur zur präoperativen Beurteilung und Auswahl der Nadeleinstichpunkte verwendet
2. Dynamische Methode: ultraschallgeführte Punktion in Echtzeit
3. Methode zur Markierung der Körperoberfläche < statische Methode < dynamische Methode
Ultraschallgesteuerte ZVK-Punktion und Katheterisierung
1. Präoperative Vorbereitung
a) Registrierung von Patienteninformationen zur Aufbewahrung von Patientenakten
b) Scannen Sie die zu punktierende Stelle, um die Gefäßanatomie und Durchgängigkeit zu bestätigen und den Operationsplan festzulegen
c) Passen Sie Bildverstärkung, Tiefe usw. an, um den besten Bildzustand zu erzielen
d) Platzieren Sie das Ultraschallgerät so, dass Punktionspunkt, Sonde, Bildschirm und Sichtlinie kollinear sind
2. Intraoperative Fähigkeiten
a) Anstelle des Koppelmittels wird physiologische Kochsalzlösung auf der Hautoberfläche verwendet, um zu verhindern, dass das Koppelmittel in den menschlichen Körper gelangt
b) Die nicht dominante Hand hält die Sonde leicht und lehnt sich zur Stabilisierung leicht gegen den Patienten
c) Halten Sie Ihren Blick auf den Ultraschallbildschirm gerichtet und spüren Sie mit Ihren Händen die von der Nadel zurückgesendeten Druckänderungen (Gefühl des Versagens).
d) Einführen des Führungsdrahtes: Der Autor empfiehlt, mindestens 5 cm des Führungsdrahtes im zentralvenösen Gefäß zu platzieren (dh der Führungsdraht sollte mindestens 15 cm vom Nadelsitz entfernt sein);Es muss 20 bis 30 cm tief eingeführt werden, aber der Führungsdraht dringt so tief ein, dass es leicht zu Herzrhythmusstörungen kommen kann
e) Bestätigung der Position des Führungsdrahts: Scannen Sie vom distalen Ende aus entlang der kurzen Achse und dann der langen Achse des Blutgefäßes und verfolgen Sie die Position des Führungsdrahts.Wenn beispielsweise die Vena jugularis interna punktiert wird, muss sichergestellt werden, dass der Führungsdraht in die Vena brachiocephalica eintritt.
f) Machen Sie vor der Dilatation einen kleinen Einschnitt mit einem Skalpell. Der Dilatator dringt durch das gesamte Gewebe vor dem Blutgefäß, aber vermeiden Sie eine Punktion des Blutgefäßes
3. Kanülierungsfalle der inneren Jugularvene
a) Die Beziehung zwischen der Halsschlagader und der Vena jugularis interna: Anatomisch gesehen befindet sich die Vena jugularis interna im Allgemeinen an der Außenseite der Arterie.Da der Hals beim Kurzachsen-Scannen rund ist, entstehen beim Scannen an verschiedenen Positionen unterschiedliche Winkel, und es kann zu überlappenden Venen und Arterien kommen.Phänomen.
b) Auswahl des Nadeleintrittspunkts: Der proximale Schlauchdurchmesser ist groß, liegt aber näher an der Lunge und das Risiko eines Pneumothorax ist hoch.Es wird empfohlen, einen Scan durchzuführen, um sicherzustellen, dass das Blutgefäß an der Nadeleintrittsstelle 1 bis 2 cm tief unter der Haut liegt
c) Scannen Sie vorab die gesamte Vena jugularis interna, beurteilen Sie die Anatomie und Durchgängigkeit des Blutgefäßes, vermeiden Sie Thromben und Stenosen an der Einstichstelle und trennen Sie es von der Halsschlagader
d) Vermeiden Sie eine Punktion der Halsschlagader: Vor der Vasodilatation müssen der Punktionspunkt und die Position des Führungsdrahts in der Lang- und Kurzachsenansicht bestätigt werden.Aus Sicherheitsgründen muss das Längsachsenbild des Führungsdrahtes in der Vena brachiocephalica gesehen werden.
e) Drehen des Kopfes: Bei der herkömmlichen Methode der Markierungspunktion wird empfohlen, den Kopf zu drehen, um die Markierung des M. sternocleidomastoideus hervorzuheben und die Vena jugularis interna freizulegen und zu fixieren. Eine Drehung des Kopfes um 30 Grad kann jedoch dazu führen, dass sich die Vena jugularis interna und die Halsschlagader um mehr als überlappen 54 % und eine ultraschallgeführte Punktion ist nicht möglich.Es empfiehlt sich, umzudrehen
4. Katheterisierung der Vena subclavia
a) Es ist zu beachten, dass die Ultraschalluntersuchung der Vena subclavia etwas schwierig ist
b) Vorteile: Die anatomische Lage der Vene ist relativ zuverlässig, was für eine Punktion in der Ebene praktisch ist
c) Fertigkeiten: Die Sonde wird entlang des Schlüsselbeins in der Fossa darunter platziert, wobei die Kurzachsenansicht gezeigt wird, und die Sonde gleitet langsam in der Mitte nach unten;Technisch gesehen wird hier die Vena axillaris punktiert;Drehen Sie die Sonde um 90 Grad, um die Längsachsenansicht des Blutgefäßes anzuzeigen. Die Sonde ist leicht zum Kopf geneigt.Nachdem sich die Sonde stabilisiert hat, wird die Nadel von der Mitte der Sondenseite aus durchstochen und unter Echtzeit-Ultraschallführung eingeführt
d) In letzter Zeit wird zur Führung eine kleine mikrokonvexe Punktion mit etwas geringerer Frequenz verwendet, und die Sonde ist kleiner und kann tiefer sehen
5. Katheterisierung der Oberschenkelvene
a) Vorteile: Von Atemwegen und Überwachungsgeräten fernhalten, keine Gefahr von Pneumothorax und Hämothorax
b) Es gibt nicht viel Literatur zur ultraschallgeführten Punktion.Manche Leute denken, dass es sehr zuverlässig ist, die Körperoberfläche mit offensichtlichen Markern zu punktieren, aber Ultraschall ist ineffizient.Die Ultraschallführung eignet sich sehr gut für anatomische Variationen des FV und Herzstillstand.
c) Die Haltung der Froschschenkel reduziert die Überlappung der Oberseite des FV mit dem FA, hebt den Kopf und streckt die Beine nach außen, um das Venenlumen zu erweitern
d) Die Technik ist die gleiche wie bei der Punktion der inneren Halsvene
Positionierung des kardialen Ultraschall-Führungsdrahtes
1. Der TEE-Herzultraschall verfügt über die genaueste Spitzenpositionierung, ist jedoch schädlich und kann nicht routinemäßig angewendet werden
2. Kontrastverstärkungsmethode: Verwenden Sie die Mikrobläschen in der schüttelnden normalen Kochsalzlösung als Kontrastmittel und gelangen Sie innerhalb von 2 Sekunden nach dem Laminarflussausstoß aus der Katheterspitze in den rechten Vorhof
3. Erfordert umfangreiche Erfahrung in der Herzultraschalluntersuchung, kann aber in Echtzeit verifiziert werden, attraktiv
Ultraschalluntersuchung der Lunge zum Ausschluss eines Pneumothorax
1. Die ultraschallgesteuerte Zentralvenenpunktion reduziert nicht nur das Auftreten von Pneumothorax, sondern weist auch eine hohe Sensitivität und Spezifität für die Erkennung von Pneumothorax auf (höher als Röntgenaufnahmen des Brustkorbs).
2. Es wird empfohlen, es in den postoperativen Bestätigungsprozess zu integrieren, der eine schnelle und genaue Überprüfung am Krankenbett ermöglicht.Wenn es in den vorherigen Abschnitt des Herzultraschalls integriert wird, wird erwartet, dass es die Wartezeit für den Kathetergebrauch verkürzt.
3. Lungenultraschall: (externe Zusatzinformationen, nur als Referenz)
Normales Lungenbild:
Linie A: Die pleurale echoreiche Linie, die sich mit der Atmung verschiebt, gefolgt von mehreren Linien parallel dazu, mit gleichem Abstand und mit zunehmender Tiefe schwächer, d. h. Lungengleiten
M-Ultraschall zeigte, dass die hyperechoische Linie, die sich mit der Atmung in Richtung der Sonde hin- und herbewegte, wie das Meer war und die Brustformlinie sandähnlich war, also das Strandzeichen
Bei manchen normalen Menschen kann der letzte Interkostalraum oberhalb des Zwerchfells weniger als drei laserstrahlartige Bilder erkennen, die von der Brustlinie ausgehen, sich vertikal am unteren Bildschirmrand erstrecken und sich mit der Atmung hin- und herbewegen – B-Linie
Pneumothorax Bild:
Die B-Linie verschwindet, das Lungengleiten verschwindet und das Strandschild wird durch das Barcodeschild ersetzt.Darüber hinaus wird das Lungenpunktzeichen verwendet, um das Ausmaß des Pneumothorax zu bestimmen, und der Lungenpunkt erscheint dort, wo abwechselnd das Strandzeichen und das Barcodezeichen erscheinen.
Ultraschallgeführtes CVC-Training
1. Fehlender Konsens über Schulungs- und Zertifizierungsstandards
2. Es besteht die Auffassung, dass blinde Einführungstechniken beim Erlernen von Ultraschalltechniken verloren gehen.Mit zunehmender Verbreitung von Ultraschalltechniken muss jedoch die Wahl zwischen Patientensicherheit und der Beibehaltung von Techniken, deren Einsatz möglicherweise weniger wahrscheinlich ist, in Betracht gezogen werden
3. Die Beurteilung der klinischen Kompetenz sollte anhand der Beobachtung der klinischen Praxis erfolgen und nicht anhand der Anzahl der Eingriffe
abschließend
Der Schlüssel zu einer effizienten und sicheren ultraschallgeführten ZVK liegt neben einer angemessenen Schulung darin, sich der Fallstricke und Grenzen dieser Technik bewusst zu sein
Zeitpunkt der Veröffentlichung: 26. November 2022
