Ιστορικό κεντρικής φλεβικής προσπέλασης
1. 1929: Ο Γερμανός χειρουργός Werner Forssmann τοποθέτησε έναν καθετήρα ούρων από την αριστερή πρόσθια φλέβα και επιβεβαίωσε με ακτινογραφία ότι ο καθετήρας εισήλθε στον δεξιό κόλπο.
2. 1950: Οι κεντρικοί φλεβικοί καθετήρες παράγονται μαζικά ως νέα επιλογή για κεντρική πρόσβαση
3. 1952: Ο Aubaniac πρότεινε παρακέντηση υποκλείδιας φλέβας, ο Wilson στη συνέχεια πρότεινε καθετηριασμό CVC με βάση την υποκλείδια φλέβα
4. 1953: Ο Sven-Ivar Seldinger πρότεινε την αντικατάσταση της σκληρής βελόνας με έναν καθετήρα οδηγό από μεταλλικό σύρμα για περιφερική φλεβοκέντηση και η τεχνική Seldinger έγινε μια επαναστατική τεχνολογία για την τοποθέτηση κεντρικού φλεβικού καθετήρα.
5. 1956: Οι Forssmann, Cournand, Richards κέρδισαν το Νόμπελ Ιατρικής για τη συμβολή τους στον καρδιακό καθετηριασμό
6. 1968: Πρώτη αναφορά στα αγγλικά της εσωτερικής σφαγίτιδας φλεβικής πρόσβασης για την παρακολούθηση της κεντρικής φλεβικής πίεσης
7. 1970: Προτάθηκε για πρώτη φορά η έννοια του καθετήρα σήραγγας
8. 1978: Εντοπιστής φλεβικού Doppler για σήμανση της επιφάνειας του σώματος της εσωτερικής σφαγίτιδας φλέβας
9. 1982: Η χρήση υπερήχων για την καθοδήγηση της κεντρικής φλεβικής πρόσβασης αναφέρθηκε για πρώτη φορά από τους Peters et al.
10. 1987: Οι Wernecke et al ανέφεραν για πρώτη φορά τη χρήση υπερήχων για την ανίχνευση πνευμοθώρακα
11. 2001: The Bureau of Health Research and Quality Evidence Reporting καταγράφει το κεντρικό υπερηχογράφημα φλεβικής πρόσβασης σημείου φροντίδας ως μία από τις 11 πρακτικές που αξίζει να προωθηθεί ευρέως
12. 2008: Το Αμερικανικό Κολλέγιο Επειγόντων Ιατρών απαριθμεί την κεντρική φλεβική πρόσβαση που καθοδηγείται με υπερήχους ως "πυρήνα ή κύρια εφαρμογή υπερήχων έκτακτης ανάγκης"
13.2017: Οι Amir et al προτείνουν ότι ο υπέρηχος μπορεί να χρησιμοποιηθεί για την επιβεβαίωση της θέσης του CVC και τον αποκλεισμό του πνευμοθώρακα για εξοικονόμηση χρόνου και διασφάλιση της ακρίβειας
Ορισμός της κεντρικής φλεβικής προσπέλασης
1. Το CVC γενικά αναφέρεται στην εισαγωγή καθετήρα στην κεντρική φλέβα μέσω της έσω σφαγίτιδας φλέβας, της υποκλείδιας φλέβας και της μηριαίας φλέβας, συνήθως η άκρη του καθετήρα βρίσκεται στην άνω κοίλη φλέβα, στην κάτω κοίλη φλέβα, στην κοίλη-κολπική συμβολή. δεξιός κόλπος ή βραχιοκεφαλική φλέβα, μεταξύ των οποίων και η άνω κοίλη φλέβα.Προτιμάται η φλεβική ή κοιλότητα-κολπική συμβολή
2. Ο κεντρικός φλεβικός καθετήρας που εισάγεται περιφερειακά είναι PICC
3. Η κεντρική φλεβική πρόσβαση χρησιμοποιείται κυρίως για:
α) Συμπυκνωμένη ένεση βαζοπρεσίνης, ινοσιτόλης κ.λπ.
β) Καθετήρες μεγάλης οπής για έγχυση υγρών ανάνηψης και προϊόντων αίματος
γ) Καθετήρας μεγάλης οπής για θεραπεία νεφρικής υποκατάστασης ή θεραπεία ανταλλαγής πλάσματος
δ) Παρεντερική διαχείριση διατροφής
ε) Μακροχρόνια φαρμακευτική αγωγή με αντιβιοτικά ή χημειοθεραπεία
στ) Καθετήρας ψύξης
ζ) Θήκες ή καθετήρες για άλλες γραμμές, όπως καθετήρες πνευμονικής αρτηρίας, σύρματα βηματοδότησης και ενδαγγειακές επεμβάσεις ή για επεμβάσεις καρδιάς κ.λπ.
Βασικές αρχές τοποθέτησης CVC καθοδηγούμενη από υπερήχους
1. Υποθέσεις παραδοσιακής σωληνώσεων CVC με βάση ανατομικά ορόσημα: αναμενόμενη αγγειακή ανατομία και βατότητα των φλεβών
2. Αρχές Καθοδήγησης Υπερήχων
α) Ανατομική παραλλαγή: θέση της φλέβας, οι ίδιοι οι ανατομικοί δείκτες της επιφάνειας του σώματος.Το υπερηχογράφημα επιτρέπει την απεικόνιση και αξιολόγηση των αγγείων και της παρακείμενης ανατομίας σε πραγματικό χρόνο
β) Αγγειακή βατότητα: Το προεγχειρητικό υπερηχογράφημα μπορεί να ανιχνεύσει έγκαιρα θρόμβωση και στένωση (ειδικά σε βαρέως πάσχοντες ασθενείς με υψηλή συχνότητα εν τω βάθει φλεβικής θρόμβωσης)
γ) Επιβεβαίωση της τοποθέτησης της εισαγόμενης φλέβας και του άκρου του καθετήρα: παρατήρηση σε πραγματικό χρόνο της εισόδου του οδηγού σύρματος στη φλέβα, στη βραχιοκεφαλική φλέβα, στην κάτω κοίλη φλέβα, στον δεξιό κόλπο ή στην άνω κοίλη φλέβα
δ) Μειωμένες επιπλοκές: θρόμβωση, καρδιακός επιπωματισμός, αρτηριακή παρακέντηση, αιμοθώρακας, πνευμοθώρακας
Επιλογή ανιχνευτή και εξοπλισμού
1. Χαρακτηριστικά εξοπλισμού: Η 2D εικόνα είναι η βάση, το έγχρωμο Doppler και το παλμικό Doppler μπορούν να διακρίνουν μεταξύ αρτηριών και φλεβών, η διαχείριση ιατρικού φακέλου ως μέρος των ιατρικών αρχείων ασθενών, το αποστειρωμένο κάλυμμα/σύνδεσμος καθετήρα εξασφαλίζει στείρα απομόνωση
2. Επιλογή ανιχνευτή:
α) Διείσδυση: Οι έσω σφαγιτιδικές και μηριαίες φλέβες είναι συνήθως 1-4 cm βάθος κάτω από το δέρμα και η υποκλείδια φλέβα χρειάζεται 4-7 cm
β) κατάλληλη ανάλυση και ρυθμιζόμενη εστίαση
γ) Μικρού μεγέθους καθετήρας: πλάτος 2~4 cm, εύκολος στην παρατήρηση των μακριών και βραχέων αξόνων των αιμοφόρων αγγείων, εύκολος στην τοποθέτηση του καθετήρα και της βελόνας
δ) Χρησιμοποιείται γενικά μικρή γραμμική συστοιχία 7~12 MHz.μικρό κυρτό κάτω από την κλείδα, παιδικό ραβδί χόκεϋ καθετήρα
Μέθοδος βραχυ άξονα και μέθοδος μακρού άξονα
Η σχέση μεταξύ του καθετήρα και της βελόνας καθορίζει εάν είναι εντός ή εκτός επιπέδου
1. Το άκρο της βελόνας δεν είναι ορατό κατά τη διάρκεια της λειτουργίας και η θέση του άκρου της βελόνας πρέπει να προσδιοριστεί με δυναμική αιώρηση του καθετήρα.Πλεονεκτήματα: σύντομη καμπύλη εκμάθησης, καλύτερη παρατήρηση του περιαγγειακού ιστού και εύκολη τοποθέτηση του καθετήρα για παχύσαρκα άτομα και βραχύ λαιμό.
2. Το πλήρες σώμα της βελόνας και το άκρο της βελόνας φαίνονται κατά τη διάρκεια της επέμβασης.Είναι δύσκολο να διατηρείτε τα αιμοφόρα αγγεία και τις βελόνες στο επίπεδο απεικόνισης υπερήχων ανά πάσα στιγμή
στατική και δυναμική
1. Στατική μέθοδος, ο υπέρηχος χρησιμοποιείται μόνο για προεγχειρητική εκτίμηση και επιλογή σημείων εισαγωγής βελόνας
2. Δυναμική μέθοδος: παρακέντηση με καθοδήγηση υπερήχων σε πραγματικό χρόνο
3. Μέθοδος σήμανσης επιφάνειας σώματος < στατική μέθοδος < δυναμική μέθοδος
Παρακέντηση και καθετηριασμός CVC με καθοδήγηση με υπερήχους
1. Προεγχειρητική προετοιμασία
α) Καταχώρηση πληροφοριών ασθενούς για τήρηση αρχείων χάρτη
β) Σαρώστε το σημείο που πρόκειται να παρακεντηθεί για να επιβεβαιώσετε την αγγειακή ανατομία και τη βατότητα και να καθορίσετε το χειρουργικό σχέδιο
γ) Προσαρμόστε το κέρδος εικόνας, το βάθος κ.λπ. για να έχετε την καλύτερη κατάσταση εικόνας
δ) Τοποθετήστε τον εξοπλισμό υπερήχων για να βεβαιωθείτε ότι το σημείο παρακέντησης, ο καθετήρας, η οθόνη και η οπτική γωνία είναι συγγραμμικά
2. Διεγχειρητικές δεξιότητες
α) Χρησιμοποιείται φυσιολογικός ορός στην επιφάνεια του δέρματος αντί του συνδετήρα για να αποτρέψει την είσοδο του συζεύγματος στο ανθρώπινο σώμα
β) Το μη κυρίαρχο χέρι κρατά τον καθετήρα ελαφρά και ακουμπάει ελαφρά στον ασθενή για σταθεροποίηση
γ) Κρατήστε τα μάτια σας καρφωμένα στην οθόνη υπερήχων και αισθανθείτε τις αλλαγές πίεσης που στέλνονται πίσω από τη βελόνα με τα χέρια σας (αίσθημα αποτυχίας)
δ) Παρουσίαση του σύρματος οδήγησης: Ο συγγραφέας συνιστά να τοποθετούνται τουλάχιστον 5 cm του σύρματος οδήγησης στο κεντρικό φλεβικό αγγείο (δηλαδή, το σύρμα οδήγησης πρέπει να απέχει τουλάχιστον 15 cm από το κάθισμα της βελόνας).Πρέπει να εισαγάγετε 20~30 cm, αλλά το σύρμα οδηγός μπαίνει τόσο βαθιά, που είναι εύκολο να προκληθεί αρρυθμία
ε) Επιβεβαίωση της θέσης του σύρματος οδήγησης: Σαρώστε κατά μήκος του βραχύ άξονα και στη συνέχεια τον μακρύ άξονα του αιμοφόρου αγγείου από το περιφερικό άκρο και παρακολουθήστε τη θέση του σύρματος οδήγησης.Για παράδειγμα, όταν τρυπηθεί η έσω σφαγίτιδα φλέβα, είναι απαραίτητο να επιβεβαιωθεί ότι το σύρμα οδήγησης εισέρχεται στη βραχιοκεφαλική φλέβα.
στ) Κάντε μια μικρή τομή με νυστέρι πριν από τη διαστολή, ο διαστολέας περνά από όλο τον ιστό μπροστά από το αιμοφόρο αγγείο, αλλά αποφύγετε να τρυπήσετε το αιμοφόρο αγγείο
3. Παγίδα σωλήνωσης εσωτερικής σφαγίτιδας φλέβας
α) Η σχέση μεταξύ της καρωτίδας και της έσω σφαγίτιδας φλέβας: Ανατομικά, η έσω σφαγίτιδα φλέβα βρίσκεται γενικά στο εξωτερικό της αρτηρίας.Κατά τη σάρωση μικρού άξονα, επειδή ο λαιμός είναι στρογγυλός, η σάρωση σε διαφορετικές θέσεις σχηματίζει διαφορετικές γωνίες και μπορεί να εμφανιστούν επικαλυπτόμενες φλέβες και αρτηρίες.Φαινόμενο.
β) Επιλογή του σημείου εισόδου της βελόνας: η εγγύς διάμετρος του σωλήνα είναι μεγάλη, αλλά είναι πιο κοντά στον πνεύμονα και ο κίνδυνος πνευμοθώρακα είναι υψηλός.Συνιστάται η σάρωση για να επιβεβαιωθεί ότι το αιμοφόρο αγγείο στο σημείο εισόδου της βελόνας είναι 1~2 cm βάθος από το δέρμα
γ) Σαρώστε εκ των προτέρων ολόκληρη την έσω σφαγίτιδα φλέβα, αξιολογήστε την ανατομία και τη βατότητα του αιμοφόρου αγγείου, αποφύγετε θρόμβους και στένωση στο σημείο παρακέντησης και διαχωρίστε την από την καρωτίδα
δ) Αποφύγετε την παρακέντηση της καρωτιδικής αρτηρίας: Πριν από την αγγειοδιαστολή, το σημείο παρακέντησης και η θέση του σύρματος οδήγησης πρέπει να επιβεβαιωθούν στην όψη του μακρού και του βραχύ άξονα.Για λόγους ασφαλείας, η εικόνα του μακρού άξονα του σύρματος οδήγησης πρέπει να φαίνεται στη βραχιοκεφαλική φλέβα.
ε) Γύρισμα της κεφαλής: Η παραδοσιακή μέθοδος παρακέντησης σήμανσης συνιστά τη στροφή της κεφαλής για να επισημάνετε το σημάδι του στερνοκλειδομαστοειδούς μυός και την έκθεση και τη στερέωση της έσω σφαγίτιδας φλέβας, αλλά η περιστροφή της κεφαλής κατά 30 μοίρες μπορεί να προκαλέσει την επικάλυψη της έσω σφαγίτιδας φλέβας και της καρωτίδας κατά περισσότερο από 54% και δεν είναι δυνατή η παρακέντηση με καθοδήγηση με υπερήχους.Συνιστάται να στρίψετε
4.Καθετηριασμός υποκλείδιας φλέβας
α) Πρέπει να σημειωθεί ότι ο υπερηχογραφικός έλεγχος της υποκλείδιας φλέβας είναι κάπως δύσκολος
β) Πλεονεκτήματα: Η ανατομική θέση της φλέβας είναι σχετικά αξιόπιστη, η οποία είναι βολική για παρακέντηση σε επίπεδο
γ) Δεξιότητες: Ο καθετήρας τοποθετείται κατά μήκος της κλείδας στο βόθρο κάτω από αυτό, δείχνοντας την όψη βραχέως άξονα, και ο καθετήρας γλιστρά αργά προς τα κάτω στη μέση.τεχνικά, η μασχαλιαία φλέβα είναι τρυπημένη εδώ.περιστρέψτε τον καθετήρα κατά 90 μοίρες για να δείξετε τη μακρόστενη όψη του αιμοφόρου αγγείου, ο καθετήρας έχει ελαφρώς κλίση προς το κεφάλι.αφού σταθεροποιηθεί ο καθετήρας, η βελόνα τρυπιέται από το κέντρο της πλευράς του καθετήρα και η βελόνα εισάγεται υπό την καθοδήγηση υπερήχων σε πραγματικό χρόνο
δ) Πρόσφατα, μικρή μικροκυρτή παρακέντηση με ελαφρώς χαμηλότερη συχνότητα χρησιμοποιήθηκε για καθοδήγηση και ο καθετήρας είναι μικρότερος και μπορεί να δει βαθύτερα
5. Καθετηριασμός μηριαίας φλέβας
α) Πλεονεκτήματα: Μακριά από αναπνευστική οδό και εξοπλισμό παρακολούθησης, χωρίς κίνδυνο πνευμοθώρακα και αιμοθώρακα
β) Δεν υπάρχει πολλή βιβλιογραφία για την παρακέντηση με καθοδήγηση με υπερήχους.Μερικοί άνθρωποι πιστεύουν ότι είναι πολύ αξιόπιστο να τρυπηθεί η επιφάνεια του σώματος με εμφανείς δείκτες, αλλά ο υπέρηχος είναι αναποτελεσματικός.Η καθοδήγηση με υπερήχους είναι πολύ κατάλληλη για ανατομική παραλλαγή FV και καρδιακή ανακοπή.
γ) Η στάση του ποδιού του βατράχου μειώνει την επικάλυψη της κορυφής του FV με το FA, σηκώνει το κεφάλι και επεκτείνει τα πόδια προς τα έξω για να διευρύνει τον φλεβικό αυλό
δ) Η τεχνική είναι ίδια με την παρακέντηση της έσω σφαγίτιδας φλέβας
Τοποθέτηση σύρματος οδηγού καρδιακού υπερήχου
1. Το υπερηχογράφημα καρδιάς TEE έχει την πιο ακριβή τοποθέτηση των άκρων, αλλά είναι επιβλαβές και δεν μπορεί να χρησιμοποιηθεί τακτικά
2. Μέθοδος ενίσχυσης αντίθεσης: χρησιμοποιήστε τις μικροφυσαλίδες στον ανακινούμενο φυσιολογικό ορό ως σκιαγραφικό και εισέλθετε στον δεξιό κόλπο εντός 2 δευτερολέπτων μετά την εξώθηση στρωτής ροής από το άκρο του καθετήρα
3. Απαιτεί μεγάλη εμπειρία στον υπερηχογράφημα καρδιάς, αλλά μπορεί να επαληθευτεί σε πραγματικό χρόνο, ελκυστική
Υπερηχογράφημα πνευμόνων για αποκλεισμό πνευμοθώρακα
1. Η καθοδηγούμενη με υπερήχους κεντρική φλεβική παρακέντηση όχι μόνο μειώνει τη συχνότητα εμφάνισης πνευμοθώρακα, αλλά έχει επίσης υψηλή ευαισθησία και ειδικότητα για την ανίχνευση πνευμοθώρακα (υψηλότερη από την ακτινογραφία θώρακα)
2. Συνιστάται η ενσωμάτωσή του στη μετεγχειρητική διαδικασία επιβεβαίωσης, η οποία μπορεί να ελέγξει γρήγορα και με ακρίβεια στο κρεβάτι.Εάν ενσωματωθεί με το προηγούμενο τμήμα του υπερηχογραφήματος καρδιάς, αναμένεται να συντομεύσει τον χρόνο αναμονής για τη χρήση του καθετήρα.
3. Υπερηχογράφημα πνευμόνων: (εξωτερικές συμπληρωματικές πληροφορίες, μόνο για αναφορά)
Φυσιολογική εικόνα πνεύμονα:
Γραμμή Α: Η υπεζωκοτική υπερηχική γραμμή που ολισθαίνει με την αναπνοή, ακολουθούμενη από πολλαπλές γραμμές παράλληλες προς αυτήν, ισαπέχουσες και εξασθενημένες με βάθος, δηλαδή ολίσθηση του πνεύμονα
Ο υπέρηχος M έδειξε ότι η υπερηχητική γραμμή που παλινδρομούσε προς την κατεύθυνση του καθετήρα με την αναπνοή ήταν σαν τη θάλασσα και η γραμμή του θωρακικού καλουπιού ήταν σαν άμμος, δηλαδή το σημάδι της παραλίας
Σε ορισμένους φυσιολογικούς ανθρώπους, ο τελευταίος μεσοπλεύριος χώρος πάνω από το διάφραγμα μπορεί να ανιχνεύσει λιγότερες από 3 εικόνες που μοιάζουν με δέσμη λέιζερ που προέρχονται από τη γραμμή του θωρακικού καλουπιού, εκτείνονται κατακόρυφα στο κάτω μέρος της οθόνης και παλινδρομούν με αναπνοή - γραμμή Β
Εικόνα πνευμοθώρακα:
Η γραμμή Β εξαφανίζεται, η ολίσθηση του πνεύμονα εξαφανίζεται και η πινακίδα παραλίας αντικαθίσταται από την πινακίδα του γραμμικού κώδικα.Επιπλέον, το σημείο του πνεύμονα χρησιμοποιείται για τον προσδιορισμό της έκτασης του πνευμοθώρακα και το σημείο του πνεύμονα εμφανίζεται όπου εμφανίζονται εναλλάξ η πινακίδα παραλίας και η πινακίδα του γραμμικού κώδικα.
Εκπαίδευση CVC καθοδηγούμενη από υπερήχους
1. Έλλειψη συναίνεσης σχετικά με τα πρότυπα εκπαίδευσης και πιστοποίησης
2. Υπάρχει η αντίληψη ότι οι τεχνικές τυφλής εισαγωγής χάνονται στην εκμάθηση τεχνικών υπερήχων.Ωστόσο, καθώς οι τεχνικές υπερήχων γίνονται πιο διαδεδομένες, πρέπει να ληφθεί υπόψη η επιλογή μεταξύ της ασφάλειας των ασθενών και της συντήρησης τεχνικών που ενδέχεται να είναι λιγότερο πιθανό να χρησιμοποιηθούν
3. Η αξιολόγηση της κλινικής ικανότητας θα πρέπει να βαθμολογείται με την παρατήρηση της κλινικής πρακτικής αντί να βασίζεται στον αριθμό των διαδικασιών
Συμπερασματικά
Το κλειδί για αποτελεσματικό και ασφαλές CVC καθοδηγούμενο από υπερήχους είναι η επίγνωση των παγίδων και των περιορισμών αυτής της τεχνικής εκτός από την κατάλληλη εκπαίδευση
Ώρα δημοσίευσης: Νοε-26-2022
