Historia del acceso venoso central.
1. 1929: El cirujano alemán Werner Forssmann colocó un catéter urinario desde la vena cubital anterior izquierda y confirmó con rayos X que el catéter ingresaba a la aurícula derecha.
2. 1950: Los catéteres venosos centrales se producen en masa como una nueva opción para el acceso central.
3. 1952: Aubaniac propuso la punción de la vena subclavia, Wilson propuso posteriormente el cateterismo CVC basado en la vena subclavia.
4. 1953: Sven-Ivar Seldinger propuso reemplazar la aguja dura con un catéter guía de alambre guía de metal para la punción venosa periférica, y la técnica de Seldinger se convirtió en una tecnología revolucionaria para la colocación del catéter venoso central.
5. 1956: Forssmann, Cournand, Richards ganan el Premio Nobel de Medicina por su contribución al cateterismo cardíaco.
6. 1968: Primer informe en inglés sobre el acceso a la vena yugular interna para la monitorización de la presión venosa central.
7. 1970: Se propuso por primera vez el concepto de catéter túnel.
8. 1978: Localizador Doppler venoso para marcar la superficie corporal de la vena yugular interna.
9. 1982: Peters et al. informaron por primera vez sobre el uso de ultrasonido para guiar el acceso venoso central.
10. 1987: Wernecke et al informaron por primera vez sobre el uso de la ecografía para detectar el neumotórax.
11. 2001: La Oficina de Investigación en Salud e Informes de Evidencia de Calidad enumera la ecografía en el punto de atención del acceso venoso central como una de las 11 prácticas dignas de una promoción generalizada.
12. 2008: El Colegio Estadounidense de Médicos de Emergencia enumera el acceso venoso central guiado por ultrasonido como una "aplicación de ultrasonido de emergencia principal o principal"
13.2017: Amir et al sugieren que se puede utilizar la ecografía para confirmar la ubicación del CVC y excluir el neumotórax para ahorrar tiempo y garantizar la precisión.
Definición de acceso venoso central
1. CVC generalmente se refiere a la inserción de un catéter en la vena central a través de la vena yugular interna, la vena subclavia y la vena femoral, generalmente la punta del catéter se encuentra en la vena cava superior, la vena cava inferior, la unión cava-auricular, aurícula derecha o vena braquiocefálica, entre las que se encuentra la vena cava superior.Se prefiere la unión venosa o cavidad-auricular.
2. El catéter venoso central de inserción periférica es PICC
3. El acceso venoso central se utiliza principalmente para:
a) Inyección concentrada de vasopresina, inositol, etc.
b) Catéteres de gran calibre para infusión de líquidos de reanimación y productos sanguíneos.
c) Catéter de gran calibre para terapia de reemplazo renal o terapia de recambio plasmático.
d) Manejo de la nutrición parenteral
e) Tratamiento a largo plazo con antibióticos o medicamentos quimioterapéuticos.
f) Catéter de enfriamiento
g) Vainas o catéteres para otras vías, como catéteres de arteria pulmonar, cables de marcapasos y procedimientos endovasculares o para procedimientos intervencionistas cardíacos, etc.
Principios básicos de la colocación de CVC guiados por ecografía
1.Supuestos de la canulación tradicional de CVC basados en puntos de referencia anatómicos: anatomía vascular esperada y permeabilidad de las venas
2. Principios de la guía ecográfica
a) Variación anatómica: localización de las venas, propios marcadores anatómicos de la superficie corporal;El ultrasonido permite la visualización y evaluación en tiempo real de los vasos y la anatomía adyacente.
b) Permeabilidad vascular: la ecografía preoperatoria puede detectar trombosis y estenosis a tiempo (especialmente en pacientes críticos con alta incidencia de trombosis venosa profunda)
c) Confirmación de la vena insertada y la posición de la punta del catéter: observación en tiempo real de la entrada de la guía en la vena, vena braquiocefálica, vena cava inferior, aurícula derecha o vena cava superior.
d) Complicaciones reducidas: trombosis, taponamiento cardíaco, punción arterial, hemotórax, neumotórax.
Selección de sondas y equipos
1. Características del equipo: la imagen 2D es la base, el Doppler color y el Doppler pulsado pueden distinguir entre arterias y venas, la gestión de registros médicos como parte de los registros médicos del paciente, la cubierta/acoplador de sonda estéril garantiza un aislamiento estéril
2. Selección de sonda:
a) Penetración: las venas yugular interna y femoral suelen tener entre 1 y 4 cm de profundidad debajo de la piel, y la vena subclavia necesita entre 4 y 7 cm.
b) resolución adecuada y enfoque ajustable
c) Sonda de tamaño pequeño: 2~4 cm de ancho, fácil de observar los ejes largo y corto de los vasos sanguíneos, fácil de colocar la sonda y la aguja
d) Generalmente se utiliza una matriz lineal pequeña de 7 ~ 12 MHz;Pequeño convexo debajo de la clavícula, sonda de palo de hockey para niños.
Método de eje corto y método de eje largo
La relación entre la sonda y la aguja determina si está dentro o fuera del plano.
1. La punta de la aguja no se puede ver durante la operación y la posición de la punta de la aguja debe determinarse balanceando dinámicamente la sonda;ventajas: curva de aprendizaje corta, mejor observación del tejido perivascular y fácil colocación de la sonda para personas gordas y de cuello corto;
2. El cuerpo completo de la aguja y la punta de la misma se pueden ver durante la operación;Es un desafío mantener los vasos sanguíneos y las agujas en el plano de la imagen de ultrasonido en todo momento.
estático y dinámico
1. Método estático, la ecografía solo se utiliza para la evaluación preoperatoria y la selección de los puntos de inserción de la aguja.
2. Método dinámico: punción guiada por ultrasonido en tiempo real
3. Método de marcado de la superficie corporal <método estático <método dinámico
Punción y cateterismo del CVC guiado por ultrasonido
1. Preparación preoperatoria
a) Registro de información del paciente para mantener registros de gráficos.
b) Escanear el sitio a puncionar para confirmar la anatomía y permeabilidad vascular y determinar el plan quirúrgico
c) Ajuste la ganancia, la profundidad, etc. de la imagen para obtener el mejor estado de la imagen.
d) Colocar el equipo de ultrasonido para asegurar que el punto de punción, sonda, pantalla y línea de visión sean colineales.
2. Habilidades intraoperatorias
a) Se utiliza solución salina fisiológica en la superficie de la piel en lugar del acoplante para evitar que el acoplante ingrese al cuerpo humano.
b) La mano no dominante sostiene la sonda ligeramente y se apoya ligeramente contra el paciente para estabilizarla.
c) Mantenga los ojos fijos en la pantalla de ultrasonido y sienta con las manos los cambios de presión que devuelve la aguja (sensación de fracaso)
d) Introducción de la guía: El autor recomienda que al menos 5 cm de la guía se coloquen en el vaso venoso central (es decir, la guía debe estar al menos a 15 cm del asiento de la aguja);Es necesario introducir entre 20 y 30 cm, pero el cable guía penetra tan profundamente que es fácil provocar arritmia.
e) Confirmación de la posición del cable guía: escanee a lo largo del eje corto y luego del eje largo del vaso sanguíneo desde el extremo distal y realice un seguimiento de la posición del cable guía.Por ejemplo, cuando se perfora la vena yugular interna, es necesario confirmar que el alambre guía ingresa a la vena braquiocefálica.
f) Hacer una pequeña incisión con un bisturí antes de la dilatación, el dilatador atraviesa todo el tejido por delante del vaso sanguíneo, pero evita perforar el vaso sanguíneo.
3. Trampa de canulación de la vena yugular interna
a) La relación entre la arteria carótida y la vena yugular interna: Anatómicamente, la vena yugular interna generalmente se ubica en la parte exterior de la arteria.Durante la exploración de eje corto, debido a que el cuello es redondo, la exploración en diferentes posiciones forma diferentes ángulos y es posible que se superpongan venas y arterias.Fenómeno.
b) Selección del punto de entrada de la aguja: el diámetro del tubo proximal es grande, pero está más cerca del pulmón y el riesgo de neumotórax es alto;se recomienda escanear para confirmar que el vaso sanguíneo en el punto de entrada de la aguja esté a 1 ~ 2 cm de profundidad de la piel
c) Escanear de antemano toda la vena yugular interna, evaluar la anatomía y permeabilidad del vaso sanguíneo, evitar trombos y estenosis en el punto de punción y separarlo de la arteria carótida.
d) Evite la punción de la arteria carótida: antes de la vasodilatación, es necesario confirmar el punto de punción y la posición de la guía en las proyecciones de eje largo y corto.Por razones de seguridad, la imagen del eje largo de la guía debe verse en la vena braquiocefálica.
e) Girar la cabeza: el método tradicional de punción de marcado recomienda girar la cabeza para resaltar la marca del músculo esternocleidomastoideo y exponer y fijar la vena yugular interna, pero girar la cabeza 30 grados puede hacer que la vena yugular interna y la arteria carótida se superpongan en más de el 54% y no es posible la punción guiada por ecografía.Se recomienda girar
4.Cateterismo de la vena subclavia
a) Cabe señalar que la ecografía de la vena subclavia es algo difícil
b) Ventajas: la posición anatómica de la vena es relativamente confiable, lo que resulta conveniente para la punción en el plano.
c) Habilidades: la sonda se coloca a lo largo de la clavícula en la fosa debajo de ella, mostrando la vista del eje corto, y la sonda se desliza lentamente hacia el centro;técnicamente, aquí se perfora la vena axilar;gire la sonda 90 grados para mostrar la vista del eje largo del vaso sanguíneo, la sonda está ligeramente inclinada hacia la cabeza;Una vez estabilizada la sonda, se perfora la aguja desde el centro del lado de la sonda y se inserta la aguja bajo guía ecográfica en tiempo real.
d) Recientemente, se ha utilizado una pequeña punción microconvexa con una frecuencia ligeramente menor para guiar, y la sonda es más pequeña y puede ver más profundamente.
5. Cateterismo de la vena femoral
a) Ventajas: Mantener alejado del tracto respiratorio y del equipo de monitorización, sin riesgo de neumotórax y hemotórax.
b) No existe mucha literatura sobre la punción guiada por ecografía.Algunas personas piensan que es muy fiable perforar la superficie del cuerpo con marcadores evidentes, pero la ecografía es ineficaz.La guía ecográfica es muy adecuada para la variación anatómica del FV y el paro cardíaco.
c) La postura de ancas de rana reduce la superposición de la parte superior del FV con el FA, eleva la cabeza y extiende las piernas hacia afuera para ensanchar la luz venosa.
d) La técnica es la misma que para la punción de la vena yugular interna.
Posicionamiento de la guía de ultrasonido cardíaco
1. La ecografía cardíaca ETE tiene la punta más precisa, pero es dañina y no se puede utilizar de forma rutinaria.
2. Método de mejora del contraste: use las microburbujas en la solución salina normal agitada como agente de contraste e ingrese a la aurícula derecha dentro de los 2 segundos posteriores a la eyección del flujo laminar desde la punta del catéter.
3. Requiere amplia experiencia en ecografía cardíaca, pero se puede verificar en tiempo real, atractivo
Ecografía pulmonar para descartar neumotórax
1. La punción venosa central guiada por ultrasonido no solo reduce la incidencia de neumotórax, sino que también tiene una alta sensibilidad y especificidad para la detección de neumotórax (mayor que la radiografía de tórax).
2. Se recomienda integrarlo en el proceso de confirmación posoperatoria, que puede comprobarse de forma rápida y precisa al lado de la cama.Si se integra con el apartado anterior de ecografía cardíaca, se espera acortar el tiempo de espera para el uso del catéter.
3. Ecografía pulmonar: (información complementaria externa, solo como referencia)
Imagen pulmonar normal:
Línea A: La línea pleural hiperecoica que se desliza con la respiración, seguida de múltiples líneas paralelas a ella, equidistantes y atenuadas con la profundidad, es decir, deslizamiento pulmonar.
La ecografía M mostró que la línea hiperecoica que se alternaba en la dirección de la sonda con la respiración era como el mar, y la línea del molde pectoral era como arena, es decir, el signo de la playa.
En algunas personas normales, el último espacio intercostal sobre el diafragma puede detectar menos de 3 imágenes similares a rayos láser que se originan en la línea del molde pectoral, se extienden verticalmente en la parte inferior de la pantalla y se alternan con la respiración: línea B.
Imagen de neumotórax:
La línea B desaparece, el deslizamiento del pulmón desaparece y el cartel de la playa se sustituye por el cartel del código de barras.Además, el signo del punto pulmonar se utiliza para determinar la extensión del neumotórax, y el punto pulmonar aparece donde aparecen alternativamente el signo de la playa y el signo del código de barras.
Entrenamiento CVC guiado por ultrasonido
1. Falta de consenso sobre estándares de capacitación y certificación
2. Existe la percepción de que las técnicas de inserción a ciegas se pierden en el aprendizaje de las técnicas de ultrasonido;sin embargo, a medida que las técnicas de ultrasonido se generalizan, se debe considerar la elección entre la seguridad del paciente y el mantenimiento de técnicas que es menos probable que se utilicen.
3. La evaluación de la competencia clínica debe calificarse observando la práctica clínica en lugar de depender del número de procedimientos.
en conclusión
La clave para un CVC guiado por ultrasonido eficiente y seguro es el conocimiento de los riesgos y limitaciones de esta técnica, además de una formación adecuada.
Hora de publicación: 26 de noviembre de 2022
