Tsentraalse venoosse juurdepääsu ajalugu
1. 1929: Saksa kirurg Werner Forssmann asetas kuseteede kateetri vasakust eesmisest kubitaalveenist ja kinnitas röntgeniga, et kateeter sisenes paremasse aatriumi.
2. 1950: tsentraalveenikateetrid toodetakse massiliselt kui uus võimalus tsentraalseks juurdepääsuks
3. 1952: Aubaniac pakkus välja subklaviaveeni punktsiooni, Wilson pakkus seejärel välja CVC kateteriseerimise, mis põhineb subklavia veenil
4. 1953: Sven-Ivar Seldinger tegi ettepaneku asendada perifeerse veenipunktsiooni jaoks kõva nõel metallist juhttraadi juhtkateetriga ja Seldingeri tehnikast sai revolutsiooniline tsentraalse veeni kateetri paigaldamise tehnoloogia
5. 1956: Forssmann, Cournand, Richards võitsid Nobeli meditsiinipreemia panuse eest südame kateteriseerimisse
6. 1968: Esimene ingliskeelne aruanne sisemise jugulaarse veeni juurdepääsu kohta tsentraalse venoosse rõhu jälgimiseks
7. 1970: esmakordselt pakuti välja tunnelkateetri kontseptsioon
8. 1978: Venoosse Doppleri lokaator sisemise kägiveeni kehapinna märgistamiseks
9. 1982: Ultraheli kasutamisest tsentraalse venoosse juurdepääsu juhtimiseks teatasid esmakordselt Peters et al.
10. 1987: Wernecke jt teatasid esimest korda ultraheli kasutamisest pneumotooraksi tuvastamiseks
11. 2001: Terviseuuringute ja kvaliteeditõendite aruandluse büroo loetleb tsentraalse venoosse juurdepääsupunkti ultraheliuuringu kui ühe 11 praktikast, mis väärib laialdast propageerimist
12. 2008: American College of Emergency Physicians loetleb ultraheliga juhitud tsentraalse veeni juurdepääsu kui "põhi- või esmase erakorralise ultrahelirakenduse"
13.2017: Amir jt soovitavad aja säästmiseks ja täpsuse tagamiseks kasutada ultraheliuuringut CVC asukoha kinnitamiseks ja pneumotooraksi välistamiseks
Tsentraalse venoosse juurdepääsu määratlus
1. CVC viitab üldiselt kateetri sisestamisele tsentraalveeni läbi sisemise kägiveeni, subklaviaveeni ja reieveeni, tavaliselt paikneb kateetri ots ülemises õõnesveenis, alumises õõnesveenis, kavala-kodade ristmikul, parem aatrium või brachiocephalic veen, mille hulgas on ülemine õõnesveen.Eelistatud on venoosne või õõnsus-kodade ristmik
2. Perifeerselt sisestatud keskveeni kateeter on PICC
3. Tsentraalset venoosset juurdepääsu kasutatakse peamiselt:
a) Vasopressiini, inositooli jne kontsentreeritud süstimine.
b) Suure läbimõõduga kateetrid elustamisvedelike ja veretoodete infusiooniks
c) suure avaga kateeter neeruasendusravi või plasmavahetusravi jaoks
d) Parenteraalse toitumise juhtimine
e) Pikaajaline antibiootikumravi või keemiaravi
f) Jahutuskateeter
g) teiste liinide ümbrised või kateetrid, nagu kopsuarteri kateetrid, stimulatsioonijuhtmed ja endovaskulaarsed protseduurid või südame sekkumisprotseduurid jne.
Ultraheli juhitud CVC paigutamise põhiprintsiibid
1. Traditsioonilise CVC-kanüülimise eeldused anatoomilistel maamärkidel: eeldatav veresoonte anatoomia ja veenide avatus
2. Ultraheli juhtimise põhimõtted
a) Anatoomiline variatsioon: veenide asukoht, kehapinna anatoomilised markerid ise;ultraheli võimaldab veresoonte ja külgneva anatoomia reaalajas visualiseerimist ja hindamist
b) Veresoonte läbilaskvus: operatsioonieelne ultraheliuuring võimaldab õigeaegselt tuvastada tromboosi ja stenoosi (eriti kriitilises seisundis patsientidel, kellel on kõrge süvaveenide tromboosi esinemissagedus)
c) Sisestatud veeni ja kateetri otsa asukoha kinnitamine: juhttraadi sisenemise jälgimine veeni, brachiocephalic veeni, alumisse õõnesveeni, paremasse aatriumisse või ülemisse õõnesveeni reaalajas
d) Vähenenud tüsistuste arv: tromboos, südame tamponaad, arteriaalne punktsioon, hemotooraks, pneumotooraks
Sondi ja seadmete valik
1. Seadme omadused: 2D-kujutis on aluseks, värviline Doppler ja impulss-Doppler suudavad eristada artereid ja veene, haigusloo haldamine patsiendi haiguslugude osana, steriilne sondi kate/liitmik tagab steriilse isolatsiooni
2. Sondi valik:
a) Tungimine: sisemised kägi- ja reieluuveenid on tavaliselt 1-4 cm sügavusel naha all ja subklaviaveen vajab 4-7 cm
b) sobiv eraldusvõime ja reguleeritav fookus
c) Väikese suurusega sond: 2–4 cm lai, lihtne jälgida veresoonte pikki ja lühikesi telge, sondi ja nõela lihtne asetada
d) üldiselt kasutatakse 7–12 MHz väikest lineaarset massiivi;väike kumer rangluu all, laste hokikepi sond
Lühitelje meetod ja pika telje meetod
Sondi ja nõela vaheline suhe määrab, kas see on tasapinnas või väljaspool tasapinda
1. Nõelaotsa ei ole operatsiooni ajal näha ja nõela otsa asend tuleb määrata sondi dünaamiliselt liigutades;eelised: lühike õppimiskõver, perivaskulaarse koe parem jälgimine ja sondi lihtne paigutamine paksudele ja lühikese kaelaga inimestele;
2. Operatsiooni ajal on näha kogu nõela korpus ja nõela ots;on keeruline hoida veresooni ja nõelu alati ultrahelipildi tasapinnal
staatiline ja dünaamiline
1. Staatiline meetod, ultraheli kasutatakse ainult operatsioonieelseks hindamiseks ja nõela sisestamise punktide valikuks
2. Dünaamiline meetod: reaalajas ultraheliga juhitav punktsioon
3. Kehapinna märgistamise meetod < staatiline meetod < dünaamiline meetod
Ultraheli juhitav CVC punktsioon ja kateteriseerimine
1. Operatsioonieelne ettevalmistus
a) Patsiendi andmete registreerimine diagrammi dokumentide pidamiseks
b) Skaneerige punkteeritav koht, et kinnitada veresoonte anatoomiat ja avatust ning määrata operatsiooni plaan
c) Parima pildi oleku saamiseks reguleerige pildi võimendust, sügavust jne
d) Asetage ultraheliseade tagamaks, et torkepunkt, sond, ekraan ja vaatenurk on kollineaarsed
2. Operatsioonisisesed oskused
a) Nahapinnal kasutatakse füsioloogilist füsioloogilist lahust, et vältida sideme sattumist inimkehasse.
b) Mittedomineeriv käsi hoiab sondi kergelt kinni ja toetub stabiliseerimiseks kergelt vastu patsienti
c) Hoidke oma silmad ultraheliekraanil ja tunnetage kätega nõela poolt tagasi saadetud rõhumuutusi (ebaõnnestumise tunne)
d) Juhtkaabli tutvustamine: autor soovitab asetada vähemalt 5 cm juhtkaablit tsentraalsesse veenisoonesse (st juhtkaabel peaks olema nõelapesast vähemalt 15 cm kaugusel);Peab sisestama 20-30 cm, kuid juhtkaabel siseneb nii sügavale, et see võib kergesti tekitada arütmiat
e) Juhttraadi asukoha kinnitamine: skannige piki veresoone lühikest telge ja seejärel piki telge distaalsest otsast ning jälgige juhttraadi asendit.Näiteks sisemise kägiveeni läbitorkamisel on vaja veenduda, et juhttraat siseneb brachiocephalic veeni.
f) Enne laienemist tehke skalpelliga väike sisselõige, laiendaja läbib kogu veresoone ees oleva koe, kuid vältige veresoone läbitorkamist
3. Sisemise kägiveeni kanüüli lõks
a) Unearteri ja sisemise kägiveeni seos: anatoomiliselt paikneb sisemine kägiveen üldiselt arteri välisküljel.Lühikese teljega skaneerimisel, kuna kael on ümmargune, moodustuvad erinevates asendites skaneerimisel erinevad nurgad ning võivad tekkida veenide ja arterite kattumine.Fenomen.
b) Nõela sisenemiskoha valik: proksimaalse toru läbimõõt on suur, kuid see on kopsule lähemal ja pneumotooraksi oht on suur;Soovitatav on skaneerida, et veenduda, et nõela sisenemispunktis olev veresoon on nahast 1–2 cm sügavusel
c) Skaneerige eelnevalt kogu sisemine kägiveen, hinnake veresoone anatoomiat ja avatust, vältige trombide ja stenoosi tekkimist punktsioonikohas ning eraldage see unearterist
d) Vältige unearteri punktsiooni: enne vasodilatatsiooni tuleb pika ja lühikese telje vaates kinnitada punktsioonipunkt ja juhttraadi asukoht.Ohutuskaalutlustel tuleb brahhiotsefaalses veenis näha juhttraadi pika telje kujutist.
e) Pea pööramine: Traditsiooniline markeeriva punktsiooni meetod soovitab pöörata pead, et esile tuua sternocleidomastoid lihase markeering ning paljastada ja fikseerida sisemine kägiveen, kuid pea 30 kraadi pööramine võib põhjustada sisemise kägiveeni ja unearteri kattumist rohkem kui 54% ja ultraheliga juhitav punktsioon ei ole võimalik.Soovitav on keerata
4.Subklavia veeni kateteriseerimine
a) Tuleb märkida, et subklaviaveeni ultraheliuuring on mõnevõrra keeruline
b) Eelised: veeni anatoomiline asend on suhteliselt usaldusväärne, mis on mugav tasapinnaliseks punktsiooniks
c) Oskused: sond asetatakse piki rangluu selle all olevasse süvendisse, näidates lühiteljelist vaadet ja sond libiseb aeglaselt keskelt alla;tehniliselt torgatakse siin kaenlaalune veen;keerake sondi 90 kraadi, et näidata veresoone pikitelje vaadet, sond on veidi pea poole kallutatud;pärast sondi stabiliseerumist torgatakse nõel sondi poole keskelt läbi ja nõel sisestatakse reaalajas ultraheli juhtimisel
d) Viimasel ajal on juhtimiseks kasutatud väikest veidi väiksema sagedusega mikrokumerat punktsiooni ning sond on väiksem ja näeb sügavamale.
5. Reieluu veeni kateteriseerimine
a) Eelised: hoida eemal hingamisteedest ja jälgimisseadmetest, puudub pneumotooraksi ja hemotoraksi oht
b) Ultraheli juhitava punktsiooni kohta pole palju kirjandust.Mõned arvavad, et kehapinna läbitorkamine ilmsete markeritega on väga usaldusväärne, kuid ultraheli on ebaefektiivne.Ultraheli juhtimine sobib väga hästi FV anatoomiliste variatsioonide ja südameseiskumise korral.
c) Konnajala poos vähendab FV ülaosa kattumist FA-ga, tõstab pead ja sirutab jalad väljapoole, et laiendada veeni valendikku
d) Tehnika on sama, mis sisemise kägiveeni punktsiooni puhul
Südame ultraheli juhttraadi positsioneerimine
1. Südame ultraheliuuringul TEE on kõige täpsem otsiku positsioneerimine, kuid see on kahjustav ja seda ei saa regulaarselt kasutada
2. Kontrastsuse suurendamise meetod: kasutage kontrastainena loksutavas tavalises soolalahuses olevaid mikromulle ja sisenege paremasse aatriumisse 2 sekundi jooksul pärast laminaarse voolu väljutamist kateetri otsast.
3. Nõuab laialdast kogemust südame ultraheli skaneerimisel, kuid seda saab kontrollida reaalajas, atraktiivne
Kopsude ultraheliuuring pneumotooraksi välistamiseks
1. Ultraheli juhitav tsentraalveeni punktsioon mitte ainult ei vähenda pneumotooraksi esinemissagedust, vaid on ka kõrge tundlikkuse ja spetsiifilisusega pneumotooraksi tuvastamisel (kõrgem kui rindkere röntgenikiirgus)
2. Soovitatav on see integreerida operatsioonijärgsesse kinnitusprotsessi, mis võimaldab kiiresti ja täpselt kontrollida voodi kõrval.Kui see on integreeritud südame ultraheliuuringu eelmise osaga, lühendab see eeldatavasti kateetri kasutamise ooteaega.
3. Kopsude ultraheliuuring: (täiendav väline teave, ainult viitamiseks)
Tavaline kopsupilt:
Joon A: Pleura hüperkajaline joon, mis libiseb koos hingamisega, millele järgneb mitu sellega paralleelset joont, mis on võrdsel kaugusel ja nõrgenenud sügavusega, st kopsude libisemine
M-ultraheli näitas, et sondi suunas hingamisega edasi-tagasi liikuv hüperkajaline joon oli nagu meri ja rinnahallitusjoon oli liivataoline ehk rannamärk.
Mõnel normaalsel inimesel suudab viimane roietevaheline ruum diafragmast kõrgemal tuvastada vähem kui 3 laserkiiretaolist kujutist, mis pärinevad rinna hallituse joonest, ulatuvad vertikaalselt ekraani allosas ja liiguvad edasi-tagasi hingamisega – B-joon.
Pneumotoraksi pilt:
B-joon kaob, kopsude libisemine kaob ja rannamärk asendub vöötkoodi märgiga.Lisaks kasutatakse kopsupunkti märki pneumotooraksi ulatuse määramiseks ning kopsupunkt ilmub sinna, kus vaheldumisi on rannamärk ja vöötkoodi märk.
Ultraheli juhitud CVC koolitus
1. Üksmeele puudumine koolitus- ja sertifitseerimisstandardite osas
2. Arusaam, et ultrahelitehnikate õppimisel lähevad pimedate sisestamise tehnikad kaotsi;siiski, kuna ultraheli tehnikad muutuvad laiemaks, tuleb kaaluda valikut patsiendi ohutuse ja selliste tehnikate hoolduse vahel, mida võib kasutada vähem.
3. Kliinilise pädevuse hindamist tuleks hinnata pigem kliinilist praktikat jälgides kui protseduuride arvule tuginedes.
Kokkuvõtteks
Tõhusa ja ohutu ultraheliga juhitava CVC võti on lisaks õigele koolitusele ka teadlikkus selle tehnika lõkse ja piirangutest
Postitusaeg: 26.11.2022
