سابقه دسترسی ورید مرکزی
1. 1929: جراح آلمانی ورنر فورسمن یک کاتتر ادراری را از ورید کوبیتال قدامی چپ قرار داد و با اشعه ایکس تأیید کرد که کاتتر وارد دهلیز راست شده است.
2. 1950: کاتترهای ورید مرکزی به عنوان یک گزینه جدید برای دسترسی مرکزی به طور انبوه تولید شدند.
3. 1952: اوبانیاک سوراخ کردن ورید ساب ترقوه را پیشنهاد کرد، ویلسون متعاقباً کاتتریزاسیون CVC را بر اساس ورید ساب ترقوه پیشنهاد کرد.
4. 1953: Sven-Ivar Seldinger پیشنهاد جایگزینی سوزن سخت با یک کاتتر راهنمای سیم راهنمای فلزی برای رگ‌گیری محیطی را داد و تکنیک Seldinger به یک فناوری انقلابی برای قرار دادن کاتتر ورید مرکزی تبدیل شد.
5. 1956: فورسمن، کورناند، ریچاردز جایزه نوبل پزشکی را برای کمک در کاتتریزاسیون قلبی دریافت کردند.
6. 1968: اولین گزارش به زبان انگلیسی از دسترسی ورید ژوگولار داخلی برای پایش فشار ورید مرکزی
7. 1970: مفهوم کاتتر تونلی برای اولین بار مطرح شد
8. 1978: مکان یاب داپلر وریدی برای علامت گذاری سطح بدن ورید ژوگولار داخلی
9. 1982: استفاده از اولتراسوند برای هدایت دسترسی ورید مرکزی اولین بار توسط پیترز و همکاران گزارش شد.
10. 1987: Wernecke و همکاران برای اولین بار استفاده از اولتراسوند را برای تشخیص پنوموتوراکس گزارش کردند.
11. 2001: دفتر تحقیقات سلامت و گزارش کیفیت شواهد، سونوگرافی نقطه دسترسی وریدی مرکزی را به عنوان یکی از 11 روشی که ارزش ترویج گسترده را دارد فهرست می کند.
12. 2008: کالج پزشکان اورژانس آمریکا، دسترسی ورید مرکزی هدایت شده با اولتراسوند را به عنوان یک "کاربرد اولتراسوند اضطراری اصلی یا اولیه" فهرست می کند.
13.2017: امیر و همکاران پیشنهاد کردند که می توان از اولتراسوند برای تأیید محل CVC و حذف پنوموتوراکس برای صرفه جویی در زمان و اطمینان از دقت استفاده کرد.
تعریف دسترسی ورید مرکزی
1. CVC به طور کلی به وارد کردن یک کاتتر به داخل ورید مرکزی از طریق ورید ژوگولار داخلی، ورید ساب کلاوین و ورید فمورال اشاره دارد، معمولا نوک کاتتر در ورید اجوف فوقانی، ورید اجوف تحتانی، اتصال کاوال به دهلیز قرار دارد. دهلیز راست یا ورید براکیوسفالیک که در میان آنها ورید اجوف فوقانی قرار دارد.اتصال وریدی یا حفره ای- دهلیزی ترجیح داده می شود
2. کاتتر ورید مرکزی محیطی PICC است
3. دسترسی وریدی مرکزی عمدتاً برای موارد زیر استفاده می شود:
الف) تزریق غلیظ وازوپرسین، اینوزیتول و غیره.
ب) کاتترهای با سوراخ بزرگ برای تزریق مایعات احیا و فرآورده های خونی
ج) کاتتر با سوراخ بزرگ برای درمان جایگزینی کلیه یا درمان تعویض پلاسما
د) مدیریت تغذیه تزریقی
ه) درمان طولانی مدت آنتی بیوتیکی یا دارویی شیمی درمانی
و) کاتتر خنک کننده
ز) غلاف یا کاتتر برای خطوط دیگر، مانند کاتترهای شریان ریوی، سیم‌های ضربان‌دار و روش‌های اندوواسکولار یا برای اقدامات مداخله‌ای قلبی و غیره.
اصول اولیه قرار دادن CVC با هدایت اولتراسوند
1. مفروضات کانولاسیون سنتی CVC بر اساس علائم آناتومیکی: آناتومی عروقی مورد انتظار و باز بودن وریدها
2. اصول راهنمای اولتراسوند
الف) تنوع تشریحی: محل ورید، خود نشانگرهای تشریحی سطح بدن.سونوگرافی امکان تجسم و ارزیابی در زمان واقعی عروق و آناتومی مجاور را فراهم می کند
ب) باز بودن عروق: سونوگرافی قبل از عمل می تواند ترومبوز و تنگی را به موقع تشخیص دهد (به ویژه در بیماران بدحال با شیوع بالای ترومبوز ورید عمقی)
ج) تأیید موقعیت ورید وارد شده و نوک کاتتر: مشاهده لحظه ای ورود سیم راهنما به ورید، ورید براکیوسفالیک، ورید اجوف تحتانی، دهلیز راست یا ورید اجوف فوقانی
د) کاهش عوارض: ترومبوز، تامپوناد قلبی، سوراخ شریان، هموتوراکس، پنوموتوراکس
انتخاب پروب و تجهیزات
1. ویژگی های تجهیزات: تصویر 2 بعدی اساس است، داپلر رنگی و داپلر پالسی می توانند بین شریان ها و وریدها تمایز قائل شوند، مدیریت پرونده پزشکی به عنوان بخشی از سوابق پزشکی بیمار، پوشش / کوپلنت پروب استریل ایزوله استریل را تضمین می کند.
2. انتخاب پروب:
الف) نفوذ: وریدهای ژوگولار و فمورال داخلی معمولاً 1-4 سانتی متر در زیر پوست قرار دارند و ورید ساب کلاوین به 4-7 سانتی متر نیاز دارد.
ب) وضوح مناسب و فوکوس قابل تنظیم
ج) کاوشگر اندازه کوچک: عرض 2 ~ 4 سانتی متر، مشاهده محورهای بلند و کوتاه رگ های خونی، آسان برای قرار دادن پروب و سوزن
د) آرایه خطی کوچک 7 ~ 12 مگاهرتز به طور کلی استفاده می شود.محدب کوچک زیر ترقوه، کاوشگر چوب هاکی کودکان
روش محور کوتاه و روش محور بلند
رابطه بین کاوشگر و سوزن تعیین می کند که آیا داخل صفحه است یا خارج از صفحه
1. نوک سوزن را نمی توان در حین کار مشاهده کرد، و موقعیت نوک سوزن باید با چرخاندن پویا پروب تعیین شود.مزایا: منحنی یادگیری کوتاه، مشاهده بهتر بافت اطراف عروقی، و قرار دادن آسان پروب برای افراد چاق و گردن کوتاه.
2. بدنه سوزن کامل و نوک سوزن را می توان در طول عمل مشاهده کرد.نگه داشتن رگ های خونی و سوزن ها در صفحه تصویربرداری اولتراسوند همیشه چالش برانگیز است
ایستا و پویا
1. روش استاتیک، سونوگرافی فقط برای ارزیابی قبل از عمل و انتخاب نقاط درج سوزن استفاده می شود
2. روش دینامیک: پانکچر با هدایت اولتراسوند در زمان واقعی
3. روش علامت گذاری سطح بدن < روش استاتیک < روش پویا
سوراخ کردن و کاتتریزاسیون CVC با هدایت اولتراسوند
1. آمادگی قبل از عمل
الف) ثبت اطلاعات بیمار برای نگهداری سوابق نمودار
ب) محل سوراخ شدن را اسکن کنید تا آناتومی و باز بودن عروق تایید شود و طرح جراحی مشخص شود.
ج) افزایش تصویر، عمق و غیره را برای به دست آوردن بهترین حالت تصویر تنظیم کنید
د) تجهیزات سونوگرافی را برای اطمینان از اینکه نقطه سوراخ، پروب، صفحه نمایش و خط دید هم خط هستند قرار دهید.
2. مهارت های حین عمل
الف) برای جلوگیری از ورود کوپلنت به بدن انسان، به جای کوپلنت، از نمک فیزیولوژیک در سطح پوست استفاده می شود.
ب) دست غیر غالب پروب را به آرامی نگه می دارد و برای تثبیت به آرامی به بیمار تکیه می دهد
ج) چشمان خود را روی صفحه اولتراسوند ثابت نگه دارید و تغییرات فشاری را که توسط سوزن ارسال می شود با دستان خود احساس کنید (احساس شکست)
د) معرفی سیم راهنما: نویسنده توصیه می کند که حداقل 5 سانتی متر از سیم راهنما در رگ مرکزی وریدی قرار گیرد (یعنی سیم راهنما باید حداقل 15 سانتی متر از محل قرارگیری سوزن فاصله داشته باشد).باید 20 تا 30 سانتی متر وارد شود، اما سیم راهنما به قدری عمیق وارد می شود که ایجاد آریتمی آسان است.
ه) تأیید موقعیت سیم راهنما: در امتداد محور کوتاه و سپس محور بلند رگ خونی از انتهای دیستال اسکن کنید و موقعیت سیم راهنما را دنبال کنید.به عنوان مثال، هنگامی که ورید ژوگولار داخلی سوراخ می شود، لازم است که تایید شود که سیم راهنما وارد ورید براکیوسفالیک می شود.
و) قبل از اتساع، یک برش کوچک با چاقوی جراحی ایجاد کنید، گشادکننده از تمام بافت جلوی رگ عبور می کند، اما از سوراخ کردن رگ خودداری کنید.
3. تله کانولاسیون ورید ژوگولار داخلی
الف) رابطه بین شریان کاروتید و ورید ژوگولار داخلی: از نظر تشریحی، ورید ژوگولار داخلی به طور کلی در قسمت بیرونی شریان قرار دارد.در حین اسکن با محور کوتاه، چون گردن گرد است، اسکن در موقعیت های مختلف زوایای متفاوتی را تشکیل می دهد و ممکن است وریدها و شریان ها روی هم قرار گیرند.پدیده.
ب) انتخاب نقطه ورود سوزن: قطر لوله پروگزیمال بزرگ است، اما به ریه نزدیکتر است و خطر پنوموتوراکس زیاد است.توصیه می شود برای تأیید اینکه رگ خونی در نقطه ورود سوزن در عمق 1 تا 2 سانتی متری پوست قرار دارد اسکن کنید.
ج) کل ورید ژوگولار داخلی را از قبل اسکن کنید، آناتومی و باز بودن رگ خونی را ارزیابی کنید، از ترومبوز و تنگی در نقطه سوراخ جلوگیری کنید و آن را از شریان کاروتید جدا کنید.
د) از سوراخ شدن شریان کاروتید خودداری کنید: قبل از اتساع عروق، نقطه سوراخ و موقعیت سیم راهنما در نماهای محور بلند و کوتاه باید تایید شود.به دلایل ایمنی، تصویر محور بلند سیم راهنما باید در ورید براکیوسفالیک دیده شود.
ه) چرخاندن سر: روش سنتی سوراخ کردن علامت گذاری چرخاندن سر را برای برجسته کردن علامت عضله استرنوکلیدوماستوئید و آشکار و ثابت کردن ورید ژوگولار داخلی توصیه می کند، اما چرخش سر 30 درجه ممکن است باعث شود که ورید ژوگولار داخلی و شریان کاروتید بیش از بیش از آن همپوشانی داشته باشند. 54٪ و سوراخ کردن با هدایت اولتراسوند امکان پذیر نیست.توصیه می شود چرخش کنید
4. کاتتریزاسیون ورید ساب کلاوین
الف) لازم به ذکر است که سونوگرافی ورید ساب کلاوین تا حدودی مشکل است
ب) مزایا: موقعیت آناتومیکی ورید نسبتاً قابل اعتماد است که برای سوراخ کردن داخل صفحه راحت است.
ج) مهارت ها: پروب در امتداد ترقوه در حفره زیر آن قرار می گیرد و نمای محور کوتاه را نشان می دهد و پروب به آرامی از وسط می لغزد.از نظر فنی، ورید زیر بغل در اینجا سوراخ می شود.پروب را 90 درجه بچرخانید تا نمای طولانی از رگ خونی را نشان دهید، پروب کمی به سمت سر متمایل شده است.پس از تثبیت پروب، سوزن از مرکز سمت پروب سوراخ می شود و سوزن تحت هدایت سونوگرافی بلادرنگ وارد می شود.
د) اخیراً از سوراخ ریزمحدب کوچک با فرکانس کمی برای هدایت استفاده شده است و کاوشگر کوچکتر است و می تواند عمیق تر را ببیند.
5. کاتتریزاسیون ورید فمورال
الف) مزایا: دور از دستگاه تنفسی و تجهیزات مانیتورینگ، بدون خطر پنوموتوراکس و هموتوراکس نگهداری شود.
ب) ادبیات زیادی در مورد سوراخ کردن با هدایت اولتراسوند وجود ندارد.برخی افراد فکر می کنند که سوراخ کردن سطح بدن با نشانگرهای واضح بسیار قابل اعتماد است، اما سونوگرافی ناکارآمد است.هدایت اولتراسوند برای تغییرات تشریحی FV و ایست قلبی بسیار مناسب است.
ج) وضعیت پای قورباغه همپوشانی بالای FV با FA را کاهش می‌دهد، سر را بالا می‌برد و پاها را به سمت بیرون دراز می‌کند تا مجرای وریدی گشاد شود.
د) تکنیک مانند سوراخ کردن ورید ژوگولار داخلی است
تعیین موقعیت سیم راهنمای سونوگرافی قلب
1. سونوگرافی قلب TEE دقیق ترین موقعیت نوک را دارد، اما آسیب رسان است و نمی توان به طور معمول از آن استفاده کرد.
2. روش افزایش کنتراست: از میکروحباب های موجود در نرمال سالین تکان دهنده به عنوان ماده حاجب استفاده کنید و در عرض 2 ثانیه پس از خروج جریان آرام از نوک کاتتر وارد دهلیز راست شوید.
3. به تجربه گسترده در اسکن اولتراسوند قلب نیاز دارد، اما می تواند در زمان واقعی تأیید شود، جذاب
سونوگرافی ریه برای رد پنوموتوراکس
1. سوراخ کردن ورید مرکزی با هدایت اولتراسوند نه تنها بروز پنوموتوراکس را کاهش می دهد، بلکه حساسیت و ویژگی بالایی برای تشخیص پنوموتوراکس (بالاتر از اشعه ایکس قفسه سینه) دارد.
2. توصیه می شود آن را در فرآیند تایید پس از عمل ادغام کنید، که می تواند به سرعت و با دقت در کنار تخت بررسی شود.اگر با بخش قبلی سونوگرافی قلب ادغام شود، انتظار می رود زمان انتظار برای استفاده از کاتتر را کوتاه کند.
3. سونوگرافی ریه: (اطلاعات تکمیلی خارجی، فقط برای مرجع)
تصویر ریه طبیعی:
خط A: خط هیپراکوئیک پلورال که همراه با تنفس می لغزد و به دنبال آن خطوط متعدد موازی با آن، با فاصله مساوی و با عمق ضعیف می شود، یعنی لغزش ریه.
سونوگرافی M نشان داد که خط هیپراکویک که در جهت کاوشگر با تنفس رفت و برگشت می کند مانند دریا است و خط قالب سینه مانند ماسه است، یعنی علامت ساحل.
در برخی از افراد عادی، آخرین فضای بین دنده‌ای بالای دیافراگم می‌تواند کمتر از 3 تصویر لیزر مانند را که از خط قالب سینه‌ای منشأ می‌گیرد، به‌طور عمودی در پایین صفحه امتداد می‌یابد و با تنفس متقابل می‌شود-خط B تشخیص می‌دهد.
تصویر پنوموتوراکس:
خط B ناپدید می شود، لغزش ریه ناپدید می شود و علامت ساحل با علامت بارکد جایگزین می شود.علاوه بر این، علامت نقطه ریه برای تعیین وسعت پنوموتوراکس استفاده می شود و نقطه ریه در جایی ظاهر می شود که علامت ساحل و علامت بارکد به طور متناوب ظاهر می شوند.
آموزش CVC با هدایت اولتراسوند
1. عدم اجماع در مورد استانداردهای آموزش و صدور گواهینامه
2. این تصور وجود دارد که تکنیک های درج کور در یادگیری تکنیک های اولتراسوند از بین رفته است.با این حال، با گسترش گسترده‌تر تکنیک‌های اولتراسوند، انتخاب بین ایمنی بیمار و نگهداری از تکنیک‌هایی که ممکن است کمتر مورد استفاده قرار گیرند باید در نظر گرفته شود.
3. ارزیابی صلاحیت بالینی باید با مشاهده عملکرد بالینی به جای تکیه بر تعداد روش ها امتیازدهی شود.
در نتیجه
کلید CVC کارآمد و ایمن با هدایت اولتراسوند، آگاهی از مشکلات و محدودیت‌های این تکنیک علاوه بر آموزش صحیح است.
زمان ارسال: نوامبر-26-2022
