Keskuslaskimon pääsyn historia
1. 1929: Saksalainen kirurgi Werner Forssmann asetti virtsakatetrin vasemmasta etummaisesta kynsilaskimosta ja vahvisti röntgenkuvauksella, että katetri meni oikeaan eteiseen
2. 1950: Keskuslaskimokatetrit valmistetaan massatuotantona uutena vaihtoehtona keskussaantiin
3. 1952: Aubaniac ehdotti subclavian laskimopunktiota, Wilson ehdotti myöhemmin CVC-katetrointia subclavian laskimon perusteella
4. 1953: Sven-Ivar Seldinger ehdotti kovan neulan korvaamista metallisen ohjauslangan ohjauskatetrilla perifeeristä laskimopunktiota varten, ja Seldinger-tekniikasta tuli vallankumouksellinen keskuslaskimokatetrin sijoittelutekniikka
5. 1956: Forssmann, Cournand, Richards voittivat lääketieteen Nobelin panoksestaan sydämen katetrointiin
6. 1968: Ensimmäinen englanninkielinen raportti kaulalaskimon sisäisestä pääsystä keskuslaskimopaineen seurantaan
7. 1970: Tunnelikatetrin konsepti ehdotettiin ensimmäisen kerran
8. 1978: Laskimodoppler-paikannus sisäisen kaulalaskimon kehon pinnan merkitsemiseen
9. 1982: Peters et al. raportoivat ensimmäisen kerran ultraäänen käytön ohjaamaan keskuslaskimon pääsyä.
10. 1987: Wernecke ym. raportoivat ensimmäisen kerran ultraäänen käytöstä ilmarintakehän havaitsemiseen
11. 2001: Bureau of Health Research and Quality Evidence Reporting listaa keskuslaskimon tukipisteen ultraäänitutkimuksen yhdeksi 11 käytännöstä, jotka ansaitsevat laajan edistämisen
12. 2008: American College of Emergency Physicians listaa ultraääniohjatun keskuslaskimon pääsyn "ydin- tai ensisijaiseksi hätäultraäänisovellukseksi"
13.2017: Amir ym. ehdottavat, että ultraäänellä voidaan vahvistaa CVC:n sijainti ja sulkea pois ilmarinta, mikä säästää aikaa ja varmistaa tarkkuuden
Määritelmä keskuslaskimo pääsy
1. CVC tarkoittaa yleensä katetrin asettamista keskuslaskimoon sisäisen kaulalaskimon, subclavian laskimon ja reisilaskimon kautta, yleensä katetrin kärki sijaitsee yläonttolaskimossa, inferiorissa onttolaskimossa, onttolaskimossa, kaval-eteisliitoksessa, oikea eteinen tai brachiocephalic laskimo, joista ylempi onttolaskimo.Laskimo- tai kaviteetti-eteisliitos on edullinen
2. Perifeerisesti asetettu keskuslaskimokatetri on PICC
3. Keskuslaskimoa käytetään pääasiassa:
a) Vasopressiinin, inositolin jne. tiivistetty injektio.
b) Isoreikäiset katetrit elvytysnesteiden ja verituotteiden infuusiota varten
c) Suurireikäinen katetri munuaiskorvaushoitoon tai plasmanvaihtohoitoon
d) Parenteraalinen ravitsemushallinta
e) Pitkäaikainen antibiootti- tai kemoterapiahoito
f) Jäähdytyskatetri
g) Muiden linjojen suojukset tai katetrit, kuten keuhkovaltimon katetrit, tahdistuslangat ja endovaskulaariset toimenpiteet tai sydämen interventiotoimenpiteet jne.
Ultraääniohjatun CVC-sijoituksen perusperiaatteet
1. Oletukset perinteisestä CVC-kanylaatiosta, jotka perustuvat anatomisiin maamerkkeihin: odotettu verisuonten anatomia ja suonten läpinäkyvyys
2. Ultraääniohjauksen periaatteet
a) Anatominen vaihtelu: suonen sijainti, kehon pinnan anatomiset merkkiaineet;ultraääni mahdollistaa verisuonten ja viereisen anatomian reaaliaikaisen visualisoinnin ja arvioinnin
b) Verisuonten läpinäkyvyys: Preoperatiivisella ultraäänellä voidaan havaita tromboosi ja ahtauma ajoissa (erityisesti kriittisesti sairailla potilailla, joilla on suuri syvän laskimotromboosin ilmaantuvuus)
c) Asetetun laskimon ja katetrin kärjen asennon vahvistus: reaaliaikainen havainto ohjainlangan tunkeutumisesta laskimoon, brakiokefaaliseen laskimoon, onttolaskimoon, oikeaan eteiseen tai yläonttolaskimoon
d) Vähentyneet komplikaatiot: tromboosi, sydämen tamponadi, valtimopunktio, hemothorax, pneumotoraksi
Anturin ja laitteiden valinta
1. Laitteen ominaisuudet: 2D-kuva on perusta, väri-Doppler ja pulssi-Doppler voivat erottaa valtimot ja suonet, sairaustietojen hallinta osana potilaan sairauskertomusta, steriili anturin kansi/liitin varmistaa steriilin eristyksen
2. Anturin valinta:
a) Penetraatio: Sisäiset kaula- ja reisilaskimot ovat yleensä 1-4 cm syvällä ihon alla, ja subclavian laskimo tarvitsee 4-7 cm
b) sopiva resoluutio ja säädettävä tarkennus
c) Pienikokoinen anturi: 2–4 cm leveä, helppo havaita verisuonten pitkät ja lyhyet akselit, helppo asettaa anturi ja neula
d) 7 ~ 12 MHz pientä lineaarista ryhmää käytetään yleensä;pieni kupera solisluun alla, lasten jääkiekkomailan mittapää
Lyhyen akselin menetelmä ja pitkän akselin menetelmä
Anturin ja neulan välinen suhde määrää, onko se tasossa vai tason ulkopuolella
1. Neulan kärkeä ei voi nähdä toimenpiteen aikana, ja neulan kärjen asento on määritettävä kääntelemällä dynaamisesti anturia;edut: lyhyt oppimiskäyrä, parempi perivaskulaarisen kudoksen havainnointi ja anturin helppo sijoittaminen lihaville ihmisille ja lyhyelle kaulalle;
2. Neulan koko runko ja neulan kärki voidaan nähdä leikkauksen aikana;on haastavaa pitää verisuonet ja neulat koko ajan ultraäänikuvaustasossa
staattinen ja dynaaminen
1. Staattinen menetelmä, ultraääntä käytetään vain preoperatiiviseen arviointiin ja neulanpistopisteiden valintaan
2. Dynaaminen menetelmä: reaaliaikainen ultraääniohjattu pisto
3. Kehon pinnan merkintämenetelmä < staattinen menetelmä < dynaaminen menetelmä
Ultraääniohjattu CVC-punktio ja katetrointi
1. Preoperatiivinen valmistelu
a) Potilastietojen rekisteröinti karttakirjanpitoa varten
b) Skannaa pistokohta vahvistaaksesi verisuonten anatomia ja aukko ja määritä leikkaussuunnitelma
c) Säädä kuvan vahvistusta, syvyyttä jne. saadaksesi parhaan kuvan tilan
d) Aseta ultraäänilaite varmistaaksesi, että pistokohta, anturi, näyttö ja näkölinja ovat samansuuntaisia
2. Intraoperatiiviset taidot
a) Fysiologista suolaliuosta käytetään ihon pinnalla liitoksen sijasta estämään kudosaineen pääsy ihmiskehoon
b) Ei-dominoiva käsi pitää anturia kevyesti ja nojaa kevyesti potilasta vasten vakauttamiseksi
c) Pidä silmäsi kiinni ultraääninäytössä ja tunne neulan lähettämät paineen muutokset käsilläsi (epäonnistumisen tunne)
d) Ohjausvaijerin esittely: Kirjoittaja suosittelee, että vähintään 5 cm ohjauskaapelia asetetaan keskuslaskimosuoneen (eli ohjauskaapelin tulee olla vähintään 15 cm:n etäisyydellä neulan istukasta);Pitää syöttää 20-30 cm, mutta ohjausvaijeri menee niin syvälle, että siitä on helppo aiheuttaa rytmihäiriö
e) Ohjauslangan sijainnin vahvistus: Skannaa verisuonen lyhyttä ja sitten pitkää akselia pitkin distaalipäästä ja seuraa ohjauskaapelin asentoa.Esimerkiksi kun sisäinen kaulalaskimo puhkaistaan, on tarpeen varmistaa, että ohjausvaijeri menee brakiokefaaliseen laskimoon.
f) Tee pieni viilto skalpellilla ennen laajennusta, laajentaja kulkee kaiken verisuonen edessä olevan kudoksen läpi, mutta vältä verisuonen puhkaisua
3. Sisäisen kaulalaskimon kanylointiloukku
a) Kaulavaltimon ja sisäisen kaulalaskimon välinen suhde: Anatomisesti sisäinen kaulalaskimo sijaitsee yleensä valtimon ulkopuolella.Lyhyen akselin skannauksen aikana, koska kaula on pyöreä, skannaus eri asennoissa muodostaa eri kulmia ja saattaa esiintyä päällekkäisiä laskimoita ja valtimoita.Ilmiö.
b) Neulan sisääntulokohdan valinta: proksimaalisen putken halkaisija on suuri, mutta se on lähempänä keuhkoja ja ilmarintakehän riski on suuri;on suositeltavaa tarkistaa, että verisuoni neulan sisääntulokohdassa on 1–2 cm syvällä ihosta
c) Tutki koko sisäinen kaulalaskimo etukäteen, arvioi verisuonen anatomia ja läpinäkyvyys, vältä tulppa ja ahtauma pistoskohdassa ja erota se kaulavaltimosta
d) Vältä kaulavaltimopunktiota: Ennen verisuonten laajentumista pistokohta ja ohjausvaijerin sijainti on vahvistettava pitkän ja lyhyen akselin näkymissä.Turvallisuussyistä ohjauskaapelin pitkän akselin kuva on nähtävä brakiokefaalisessa suonessa.
e) Pään kääntäminen: Perinteinen merkintäpunktiomenetelmä suosittelee pään kääntämistä sternocleidomastoid-lihaksen merkinnän korostamiseksi sekä sisäisen kaulalaskimon paljastamista ja kiinnittämistä, mutta pään kääntäminen 30 astetta voi aiheuttaa sisäisen kaulalaskimon ja kaulavaltimon limittymisen yli. 54 %, ja ultraääniohjattu punktointi ei ole mahdollista.On suositeltavaa kääntää
4.Subklavian katetrointi
a) On huomattava, että subklavian ultraäänitutkimus on jonkin verran vaikeaa
b) Edut: Suonen anatominen sijainti on suhteellisen luotettava, mikä on kätevä tasossa tapahtuvassa puhkaisussa
c) Taidot: Koetin sijoitetaan solisluua pitkin sen alla olevaan kuoppaan, joka näyttää lyhyen akselin näkymän, ja koetin liukuu hitaasti alas keskeltä;teknisesti kainalolaskimo puhkaistaan tässä;käännä anturia 90 astetta näyttääksesi verisuonen pitkän akselin näkymän, anturi on hieman kallistettuna päätä kohti;sen jälkeen kun anturi on stabiloitunut, neula puhkaistaan anturin puolen keskeltä ja neula työnnetään reaaliaikaisen ultraääniohjauksen alaisena
d) Viime aikoina on käytetty pientä mikrokuperaa puhkaisua hieman pienemmällä taajuudella, ja anturi on pienempi ja näkee syvemmälle
5. Reisiluun laskimon katetrointi
a) Edut: Pidä poissa hengitysteistä ja valvontalaitteista, ei ilmarinta- ja hemothorax-riskiä
b) Ultraääniohjatusta punktiosta ei ole paljon kirjallisuutta.Jotkut ihmiset ajattelevat, että on erittäin luotettavaa puhkaista kehon pinta selvillä markkereilla, mutta ultraääni on tehotonta.Ultraääniohjaus soveltuu erittäin hyvin FV:n anatomisiin vaihteluihin ja sydämenpysähdykseen.
c) Sammakonjalka-asento vähentää FV:n yläosan päällekkäisyyttä FA:n kanssa, nostaa päätä ja laajentaa jalkoja ulospäin laskimoontelon laajentamiseksi
d) Tekniikka on sama kuin sisäisessä kaulalaskimopunktiossa
Sydämen ultraääniohjaimen paikannus
1. TEE-sydämen ultraäänellä on tarkin kärjen paikannus, mutta se on vahingollista eikä sitä voida käyttää rutiininomaisesti
2. Kontrastin tehostusmenetelmä: käytä ravistelussa normaalissa suolaliuoksessa olevia mikrokuplia varjoaineena ja mene oikeaan eteiseen 2 sekunnin kuluessa laminaarivirtauksen poistamisesta katetrin kärjestä
3. Edellyttää laajaa kokemusta sydämen ultraäänitutkimuksesta, mutta se voidaan todentaa reaaliajassa, houkutteleva
Keuhkojen ultraäänitutkimus pneumotoraksin poissulkemiseksi
1. Ultraääniohjattu keskuslaskimopunktio ei ainoastaan vähennä ilmarintakehän esiintyvyyttä, vaan sillä on myös korkea herkkyys ja spesifisyys ilmarintakehän havaitsemiseen (korkeampi kuin rintakehän röntgenkuvaus)
2. On suositeltavaa integroida se postoperatiiviseen varmistusprosessiin, joka voi tarkistaa nopeasti ja tarkasti sängyn vieressä.Jos se on integroitu sydämen ultraäänitutkimuksen edelliseen osaan, sen odotetaan lyhentävän katetrin käytön odotusaikaa.
3. Keuhkojen ultraääni: (ulkoiset lisätiedot, vain viitteeksi)
Normaali keuhkokuva:
Linja A: Keuhkopussin hyperechoic viiva, joka liukuu hengityksen mukana, jota seuraa useita sen suuntaisia viivoja, jotka ovat yhtä kaukana ja vaimentuvat syvyyden myötä, eli keuhkojen liukuminen
M-ultraääni osoitti, että koettimen suuntaan edestakaisin hengityksen kanssa liikkuva hyperkaikuinen viiva oli kuin meri ja rintakehän homeviiva oli hiekkamainen, eli rantamerkki.
Joillakin normaaleilla ihmisillä kalvon yläpuolella oleva viimeinen kylkiluiden välinen tila voi havaita alle 3 lasersäteen kaltaista kuvaa, jotka ovat peräisin rintakehän homeviivasta, jotka ulottuvat pystysuunnassa näytön alareunassa ja liikkuvat edestakaisin hengityksen kanssa – B-viiva
Pneumothorax-kuva:
B-viiva katoaa, keuhkojen liukuminen katoaa ja rantakyltti korvataan viivakoodikyltillä.Lisäksi keuhkopistemerkkiä käytetään ilmarintakehän laajuuden määrittämiseen, ja keuhkopiste näkyy siellä, missä vuorotellen esiintyvät rantakyltti ja viivakoodimerkki.
Ultraääniohjattu CVC-koulutus
1. Koulutus- ja sertifiointistandardeista ei päästy yksimielisyyteen
2. On olemassa käsitys siitä, että sokeat lisäystekniikat menetetään ultraäänitekniikoiden oppimisessa;Ultraäänitekniikoiden yleistyessä on kuitenkin harkittava valintaa potilasturvallisuuden ja vähemmän todennäköisesti käytettävien tekniikoiden ylläpidon välillä.
3. Kliinisen pätevyyden arviointi tulee pisteyttää kliinistä käytäntöä tarkkailemalla sen sijaan, että se luottaisi toimenpiteiden määrään
tiivistettynä
Tehokkaan ja turvallisen ultraääniohjatun CVC:n avain on oikean koulutuksen lisäksi tietoisuus tämän tekniikan ansoista ja rajoituksista.
Postitusaika: 26.11.2022
