Antécédents d'accès veineux central
1. 1929 : le chirurgien allemand Werner Forssmann place un cathéter urinaire à partir de la veine cubitale antérieure gauche et confirme par radiographie que le cathéter est entré dans l'oreillette droite.
2. 1950 : Les cathéters veineux centraux sont produits en masse comme nouvelle option d'accès central
3. 1952 : Aubaniac propose une ponction de la veine sous-clavière, Wilson propose ensuite un cathétérisme CVC basé sur la veine sous-clavière
4. 1953 : Sven-Ivar Seldinger propose de remplacer l'aiguille dure par un cathéter guide-fil métallique pour la ponction veineuse périphérique, et la technique de Seldinger devient une technologie révolutionnaire pour la pose de cathéters veineux centraux.
5. 1956 : Forssmann, Cournand et Richards remportent le prix Nobel de médecine pour leur contribution au cathétérisme cardiaque
6. 1968 : Premier rapport en anglais sur l'accès veineux jugulaire interne pour la surveillance de la pression veineuse centrale
7. 1970 : Le concept de cathéter tunnel est proposé pour la première fois
8. 1978 : Localisateur Doppler veineux pour le marquage de la surface corporelle de la veine jugulaire interne
9. 1982 : L'utilisation de l'échographie pour guider l'accès veineux central a été rapportée pour la première fois par Peters et al.
10. 1987 : Wernecke et al. ont signalé pour la première fois l'utilisation de l'échographie pour détecter le pneumothorax.
11. 2001 : Le Bureau of Health Research and Quality Evidence Reporting classe l'échographie au point d'accès veineux central au point de service comme l'une des 11 pratiques dignes d'une promotion généralisée.
12. 2008 : L'American College of Emergency Physicians répertorie l'accès veineux central guidé par échographie comme « application échographique d'urgence principale ou principale »
13.2017 : Amir et al suggèrent que l'échographie peut être utilisée pour confirmer l'emplacement du CVC et exclure le pneumothorax pour gagner du temps et garantir l'exactitude
Définition de l'accès veineux central
1. CVC fait généralement référence à l'insertion d'un cathéter dans la veine centrale à travers la veine jugulaire interne, la veine sous-clavière et la veine fémorale, généralement la pointe du cathéter est située dans la veine cave supérieure, la veine cave inférieure, la jonction cave-auriculaire, oreillette droite ou veine brachiocéphalique, parmi lesquelles la veine cave supérieure.La jonction veineuse ou cavité-auriculaire est préférable
2. Le cathéter veineux central inséré en périphérie est le PICC
3. L’accès veineux central est principalement utilisé pour :
a) Injection concentrée de vasopressine, inositol, etc.
b) Cathéters de gros calibre pour la perfusion de liquides de réanimation et de produits sanguins
c) Cathéter de gros calibre pour thérapie de remplacement rénal ou thérapie par échange plasmatique
d) Gestion de la nutrition parentérale
e) Traitement à long terme par antibiotiques ou chimiothérapie
f) Cathéter de refroidissement
g) Gaines ou cathéters pour d'autres lignes, telles que les cathéters de l'artère pulmonaire, les fils de stimulation et les procédures endovasculaires ou pour les procédures d'intervention cardiaque, etc.
Principes de base du placement du CVC guidé par échographie
1. Hypothèses de la canulation CVC traditionnelle basées sur des repères anatomiques : anatomie vasculaire attendue et perméabilité des veines
2. Principes du guidage par ultrasons
a) Variation anatomique : emplacement des veines, marqueurs anatomiques de la surface corporelle eux-mêmes ;l'échographie permet la visualisation et l'évaluation en temps réel des vaisseaux et de l'anatomie adjacente
b) Perméabilité vasculaire : l'échographie préopératoire peut détecter à temps une thrombose et une sténose (en particulier chez les patients gravement malades présentant une incidence élevée de thrombose veineuse profonde)
c) Confirmation du positionnement de la veine insérée et de l'extrémité du cathéter : observation en temps réel de l'entrée du fil guide dans la veine, la veine brachiocéphalique, la veine cave inférieure, l'oreillette droite ou la veine cave supérieure
d) Complications réduites : thrombose, tamponnade cardiaque, ponction artérielle, hémothorax, pneumothorax
Sélection de sondes et d'équipements
1. Caractéristiques de l'équipement : l'image 2D est la base, le Doppler couleur et le Doppler pulsé peuvent faire la distinction entre les artères et les veines, la gestion des dossiers médicaux dans le cadre des dossiers médicaux des patients, le couvercle/couplant de sonde stérile assure une isolation stérile.
2. Sélection de la sonde :
a) Pénétration : Les veines jugulaires et fémorales internes ont généralement une profondeur de 1 à 4 cm sous la peau, et la veine sous-clavière a besoin de 4 à 7 cm.
b) résolution appropriée et mise au point réglable
c) Sonde de petite taille : 2 à 4 cm de large, facile à observer les axes longs et courts des vaisseaux sanguins, facile à placer la sonde et l'aiguille
d) Un petit réseau linéaire de 7 à 12 MHz est généralement utilisé ;petit convexe sous la clavicule, sonde bâton de hockey enfant
Méthode des axes courts et méthode des axes longs
La relation entre la sonde et l'aiguille détermine si elle est dans le plan ou hors du plan
1. La pointe de l'aiguille n'est pas visible pendant l'opération et la position de la pointe de l'aiguille doit être déterminée en faisant pivoter dynamiquement la sonde ;avantages : courbe d'apprentissage courte, meilleure observation des tissus périvasculaires et placement facile de la sonde pour les personnes grasses et au cou court ;
2. Le corps complet de l’aiguille et la pointe de l’aiguille peuvent être vus pendant l’opération ;il est difficile de maintenir les vaisseaux sanguins et les aiguilles dans le plan d'imagerie échographique à tout moment
statique et dynamique
1. Méthode statique, l'échographie est utilisée uniquement pour l'évaluation préopératoire et la sélection des points d'insertion de l'aiguille.
2. Méthode dynamique : ponction guidée par échographie en temps réel
3. Méthode de marquage de la surface corporelle < méthode statique < méthode dynamique
Ponction et cathétérisme du CVC guidés par échographie
1. Préparation préopératoire
a) Enregistrement des informations sur les patients pour conserver les dossiers
b) Scanner le site à percer pour confirmer l'anatomie vasculaire et la perméabilité, et déterminer le plan chirurgical
c) Ajustez le gain de l'image, la profondeur, etc. pour obtenir le meilleur état de l'image
d) Placer l'équipement à ultrasons pour s'assurer que le point de ponction, la sonde, l'écran et la ligne de visée sont colinéaires
2. Compétences peropératoires
a) Une solution saline physiologique est utilisée sur la surface de la peau à la place du couplant pour empêcher le couplant de pénétrer dans le corps humain.
b) La main non dominante tient légèrement la sonde et s'appuie légèrement contre le patient pour la stabilisation.
c) Gardez les yeux fixés sur l'écran échographique, et ressentez avec vos mains les changements de pression renvoyés par l'aiguille (sentiment d'échec)
d) Introduction du fil guide : L'auteur recommande qu'au moins 5 cm du fil guide soient placés dans le vaisseau veineux central (c'est-à-dire que le fil guide doit être à au moins 15 cm du siège de l'aiguille) ;Il faut entrer 20 ~ 30 cm, mais le fil guide pénètre si profondément qu'il est facile de provoquer une arythmie
e) Confirmation de la position du fil guide : balayez le long de l'axe court puis de l'axe long du vaisseau sanguin à partir de l'extrémité distale et suivez la position du fil guide.Par exemple, lors de la ponction de la veine jugulaire interne, il est nécessaire de confirmer que le fil guide pénètre dans la veine brachiocéphalique.
f) Faire une petite incision avec un scalpel avant la dilatation, le dilatateur traverse tout le tissu devant le vaisseau sanguin, mais évite de percer le vaisseau sanguin
3. Piège de canulation de la veine jugulaire interne
a) La relation entre l'artère carotide et la veine jugulaire interne : Anatomiquement, la veine jugulaire interne est généralement située à l'extérieur de l'artère.Lors d'un balayage à axe court, étant donné que le cou est rond, le balayage à différentes positions forme des angles différents et des veines et des artères qui se chevauchent peuvent se produire.Phénomène.
b) Sélection du point d'entrée de l'aiguille : le diamètre du tube proximal est grand, mais il est plus proche du poumon, et le risque de pneumothorax est élevé ;il est recommandé de scanner pour confirmer que le vaisseau sanguin au point d'entrée de l'aiguille se trouve à 1 ~ 2 cm de profondeur de la peau
c) Scanner au préalable toute la veine jugulaire interne, évaluer l'anatomie et la perméabilité du vaisseau sanguin, éviter le thrombus et la sténose au point de ponction et le séparer de l'artère carotide
d) Éviter la ponction de l'artère carotide : avant la vasodilatation, le point de ponction et la position du fil guide doivent être confirmés sur les vues de l'axe long et court.Pour des raisons de sécurité, l’image dans le grand axe du fil guide doit être vue dans la veine brachiocéphalique.
e) Tourner la tête : La méthode traditionnelle de ponction de marquage recommande de tourner la tête pour mettre en évidence le marquage du muscle sternocléidomastoïdien et d'exposer et de fixer la veine jugulaire interne, mais tourner la tête de 30 degrés peut provoquer un chevauchement de la veine jugulaire interne et de l'artère carotide de plus de 54 %, et la ponction échoguidée n’est pas possible.Il est recommandé de tourner
4. Cathétérisme veineux sous-clavier
a) Il est à noter que l'échographie de la veine sous-clavière est quelque peu difficile
b) Avantages : La position anatomique de la veine est relativement fiable, ce qui est pratique pour la ponction dans le plan
c) Compétences : la sonde est placée le long de la clavicule dans la fosse située en dessous, montrant la vue à axe court, et la sonde glisse lentement vers le milieu ;techniquement, la veine axillaire est percée ici ;tournez la sonde à 90 degrés pour afficher la vue sur le long axe du vaisseau sanguin, la sonde est légèrement inclinée vers la tête ;une fois la sonde stabilisée, l'aiguille est percée depuis le centre du côté de la sonde et l'aiguille est insérée sous guidage échographique en temps réel
d) Récemment, une petite ponction microconvexe avec une fréquence légèrement inférieure a été utilisée pour guider, et la sonde est plus petite et peut voir plus profondément
5. Cathétérisme de la veine fémorale
a) Avantages : Tenir à l'écart des voies respiratoires et des équipements de surveillance, aucun risque de pneumothorax et d'hémothorax
b) Il existe peu de littérature sur la ponction échoguidée.Certaines personnes pensent qu’il est très fiable de percer la surface du corps avec des marqueurs évidents, mais l’échographie est inefficace.Le guidage échographique est très adapté aux variations anatomiques du FV et aux arrêts cardiaques.
c) La posture de la cuisse de grenouille réduit le chevauchement du haut du VF avec le FA, soulève la tête et étend les jambes vers l'extérieur pour élargir la lumière veineuse.
d) La technique est la même que pour la ponction de la veine jugulaire interne
Positionnement du fil guide pour échographie cardiaque
1. L’échographie cardiaque TEE offre le positionnement d’extrémité le plus précis, mais elle est dommageable et ne peut pas être utilisée en routine.
2. Méthode d'amélioration du contraste : utilisez les microbulles contenues dans la solution saline normale agitée comme agent de contraste et entrez dans l'oreillette droite dans les 2 secondes suivant l'éjection du flux laminaire de l'extrémité du cathéter.
3. Nécessite une vaste expérience en échographie cardiaque, mais peut être vérifié en temps réel, attrayant
Échographie pulmonaire pour exclure un pneumothorax
1. La ponction veineuse centrale guidée par échographie réduit non seulement l'incidence du pneumothorax, mais présente également une sensibilité et une spécificité élevées pour la détection du pneumothorax (supérieure à la radiographie pulmonaire)
2. Il est recommandé de l'intégrer dans le processus de confirmation postopératoire, qui permet une vérification rapide et précise au chevet.S'il est intégré à la section précédente d'échographie cardiaque, il devrait réduire le temps d'attente pour l'utilisation du cathéter.
3. Échographie pulmonaire : (informations supplémentaires externes, à titre de référence uniquement)
Image pulmonaire normale :
Ligne A : ligne pleurale hyperéchogène qui glisse avec la respiration, suivie de plusieurs lignes parallèles, équidistantes et atténuées avec la profondeur, c'est-à-dire le glissement des poumons.
L'échographie M a montré que la ligne hyperéchogène réciproque dans la direction de la sonde avec la respiration ressemblait à la mer et que la ligne de moisissure pectorale ressemblait à du sable, c'est-à-dire le signe de la plage.
Chez certaines personnes normales, le dernier espace intercostal au-dessus du diaphragme peut détecter moins de 3 images semblables à un faisceau laser provenant de la ligne de moule pectoral, s'étendant verticalement au bas de l'écran et effectuant un mouvement alternatif avec la respiration - ligne B.
Pneumothorax
La ligne B disparaît, le glissement pulmonaire disparaît et le panneau de plage est remplacé par le panneau code-barres.De plus, le signe de la pointe pulmonaire est utilisé pour déterminer l'étendue du pneumothorax, et le point pulmonaire apparaît là où apparaissent alternativement le signe de plage et le signe de code-barres.
Formation CVC guidée par échographie
1. Absence de consensus sur les normes de formation et de certification
2. Il existe une perception selon laquelle les techniques d'insertion aveugle se perdent dans l'apprentissage des techniques échographiques ;cependant, à mesure que les techniques échographiques se généralisent, il faut envisager le choix entre la sécurité des patients et le maintien de techniques moins susceptibles d'être utilisées.
3. L'évaluation de la compétence clinique doit être notée en observant la pratique clinique plutôt qu'en s'appuyant sur le nombre de procédures
en conclusion
La clé d’un CVC guidé par échographie efficace et sûr est la connaissance des pièges et des limites de cette technique, en plus d’une formation appropriée.
Heure de publication : 26 novembre 2022
