Povijest središnjeg venskog pristupa
1. 1929.: Njemački kirurg Werner Forssmann postavio je urinarni kateter iz lijeve prednje kubitalne vene i potvrdio rendgenskom snimkom da je kateter ušao u desni atrij
2. 1950: Centralni venski kateteri se masovno proizvode kao nova opcija za centralni pristup
3. 1952: Aubaniac je predložio punkciju subklavijalne vene, Wilson je naknadno predložio CVC kateterizaciju na temelju vene subklavije
4. 1953.: Sven-Ivar Seldinger predložio je zamjenu tvrde igle metalnim kateterom za perifernu venepunkciju, a Seldingerova tehnika postala je revolucionarna tehnologija za postavljanje središnjeg venskog katetera
5. 1956.: Forssmann, Cournand, Richards dobili su Nobelovu nagradu za medicinu za doprinos kateterizaciji srca
6. 1968: Prvo izvješće na engleskom jeziku o unutarnjem jugularnom venskom pristupu za praćenje središnjeg venskog tlaka
7. 1970: Prvi put je predložen koncept tunelskog katetera
8. 1978: Venski Doppler lokator za označavanje površine tijela unutarnje jugularne vene
9. 1982.: Peters i sur. prvi su izvijestili o korištenju ultrazvuka za vođenje središnjeg venskog pristupa.
10. 1987.: Wernecke i suradnici prvi su izvijestili o upotrebi ultrazvuka za otkrivanje pneumotoraksa
11. 2001.: Ured za zdravstvena istraživanja i izvješćivanje o kvaliteti dokaza navodi ultrazvuk središnje venske pristupne točke kao jednu od 11 praksi vrijednih široke promocije
12. 2008.: American College of Emergency Physicians navodi ultrazvučno vođeni središnji venski pristup kao "osnovnu ili primarnu hitnu ultrazvučnu primjenu"
13.2017: Amir i suradnici sugeriraju da se ultrazvuk može koristiti za potvrdu lokacije CVC-a i isključivanje pneumotoraksa kako bi se uštedjelo vrijeme i osigurala točnost
Definicija središnjeg venskog pristupa
1. CVC se općenito odnosi na umetanje katetera u središnju venu kroz unutarnju jugularnu venu, subklavijalnu venu i femoralnu venu, obično se vrh katetera nalazi u gornjoj šupljoj veni, donjoj šupljoj veni, kavalno-atrijalnom spoju, desni atrij ili brahiocefaličnu venu, među kojima i gornju šuplju venu.Poželjan je venski ili kavitetno-atrijski spoj
2. Periferno umetnuti središnji venski kateter je PICC
3. Centralni venski pristup se uglavnom koristi za:
a) Koncentrirana injekcija vazopresina, inozitola itd.
b) Kateteri velikog promjera za infuziju tekućina za reanimaciju i krvnih pripravaka
c) Kateter velikog promjera za nadomjesnu bubrežnu terapiju ili terapiju izmjenom plazme
d) Vođenje parenteralne prehrane
e) Dugotrajno liječenje antibioticima ili kemoterapijom
f) Kateter za hlađenje
g) Plašti ili kateteri za druge vodove, kao što su kateteri plućne arterije, žice za elektrostimulaciju i endovaskularne procedure ili za intervencijske postupke na srcu, itd.
Osnovni principi postavljanja CVK pod kontrolom ultrazvuka
1. Pretpostavke tradicionalne CVC kanilacije temeljene na anatomskim orijentirima: očekivana vaskularna anatomija i prohodnost vena
2. Načela ultrazvučnog navođenja
a) Anatomske varijacije: lokacija vene, sami anatomski markeri na površini tijela;ultrazvuk omogućuje vizualizaciju i procjenu žila i susjedne anatomije u stvarnom vremenu
b) Vaskularna prohodnost: Preoperativni ultrazvuk može na vrijeme otkriti trombozu i stenozu (osobito kod kritično bolesnih pacijenata s visokom učestalošću duboke venske tromboze)
c) Potvrda položaja umetnute vene i vrha katetera: promatranje ulaska žice vodilice u venu, brahiocefaličnu venu, donju šuplju venu, desni atrij ili gornju šuplju venu u stvarnom vremenu
d) Smanjene komplikacije: tromboza, tamponada srca, arterijska punkcija, hemotoraks, pneumotoraks
Odabir sonde i opreme
1. Značajke opreme: 2D slika je osnova, Doppler u boji i pulsni Doppler mogu razlikovati arterije i vene, upravljanje medicinskom dokumentacijom kao dio medicinske dokumentacije pacijenta, sterilni poklopac sonde/kouplant osigurava sterilnu izolaciju
2. Odabir sonde:
a) Penetracija: Unutarnja jugularna i femoralna vena obično su 1-4 cm duboko ispod kože, a subklavijalna vena treba 4-7 cm
b) prikladna razlučivost i podesivi fokus
c) Mala sonda: 2~4 cm široka, lako se promatraju duge i kratke osi krvnih žila, jednostavno se postavljaju sonda i igla
d) općenito se koristi mali linearni niz od 7~12MHz;mala konveksna ispod ključne kosti, dječja sonda za hokejske palice
Metoda kratke osi i metoda duge osi
Odnos između sonde i igle određuje je li u ravnini ili izvan ravnine
1. Tijekom operacije ne vidi se vrh igle, a položaj vrha igle potrebno je odrediti dinamičkim zamahom sonde;prednosti: kratka krivulja učenja, bolje promatranje perivaskularnog tkiva i jednostavno postavljanje sonde za debele osobe i kratke vratove;
2. Cijelo tijelo igle i vrh igle mogu se vidjeti tijekom operacije;izazovno je cijelo vrijeme držati krvne žile i igle u ravnini ultrazvučne slike
statično i dinamično
1. Statička metoda, ultrazvuk se koristi samo za prijeoperativnu procjenu i odabir točaka uvođenja igle
2. Dinamička metoda: ultrazvučno vođena punkcija u stvarnom vremenu
3. Metoda označavanja površine tijela < statička metoda < dinamička metoda
Ultrazvučno vođena punkcija i kateterizacija CVC
1. Preoperativna priprema
a) Registracija podataka o pacijentu za vođenje evidencije o kartoteci
b) Skenirajte mjesto punkcije kako biste potvrdili vaskularnu anatomiju i prohodnost te odredili kirurški plan
c) Podesite pojačanje slike, dubinu itd. kako biste dobili najbolje stanje slike
d) Postavite ultrazvučnu opremu kako biste bili sigurni da su točka uboda, sonda, zaslon i linija pogleda kolinearni
2. Intraoperativne vještine
a) Fiziološka otopina koristi se na površini kože umjesto spojnice kako bi se spriječio ulazak spojnice u ljudsko tijelo
b) Nedominantna ruka lagano drži sondu i lagano se naslanja na pacijenta radi stabilizacije
c) Držite oči prikovane na ekran ultrazvuka i rukama osjetite promjene tlaka koje vraća igla (osjećaj neuspjeha)
d) Uvođenje žice vodilice: Autor preporuča da se najmanje 5 cm žice vodilice postavi u središnju vensku žilu (tj. žica vodilica treba biti najmanje 15 cm od sjedišta igle);Potrebno je unijeti 20~30 cm, ali žica za navođenje ulazi toliko duboko da je lako izazvati aritmiju
e) Potvrda položaja žice vodiča: Skenirajte uzduž kratke osi, a zatim duge osi krvne žile s distalnog kraja i pratite položaj žice vodiča.Na primjer, kada se punktira unutarnja jugularna vena, potrebno je potvrditi da žica za navođenje ulazi u brahiocefaličnu venu.
f) Napravite mali rez skalpelom prije dilatacije, dilatator prolazi kroz cijelo tkivo ispred krvne žile, ali izbjegavajte probijanje krvne žile
3. Zamka za kanilaciju unutarnje jugularne vene
a) Odnos između karotidne arterije i unutarnje jugularne vene: Anatomski, unutarnja jugularna vena općenito se nalazi na vanjskoj strani arterije.Tijekom skeniranja kratke osi, budući da je vrat okrugao, skeniranje na različitim položajima formira različite kutove i može doći do preklapanja vena i arterija.Fenomen.
b) Odabir mjesta ulaska igle: proksimalni promjer cijevi je velik, ali je bliži plućima, a rizik od pneumotoraksa je visok;preporučuje se skeniranje kako bi se potvrdilo da je krvna žila na mjestu ulaska igle 1~2 cm duboko od kože
c) Prethodno skenirati cijelu unutarnju jugularnu venu, procijeniti anatomiju i prohodnost krvne žile, izbjeći tromb i stenozu na mjestu uboda te je odvojiti od karotidne arterije.
d) Izbjegavajte punkciju karotidne arterije: Prije vazodilatacije, točku uboda i položaj žice vodiča potrebno je potvrditi u prikazima duge i kratke osi.Iz sigurnosnih razloga, slika duge osi žice vodiča mora se vidjeti u brahiocefaličkoj veni.
e) Okretanje glave: tradicionalna metoda punkcije označavanja preporučuje okretanje glave kako bi se istaknula oznaka sternokleidomastoidnog mišića te izlaganje i fiksiranje unutarnje jugularne vene, ali okretanje glave za 30 stupnjeva može uzrokovati preklapanje unutarnje jugularne vene i karotidne arterije za više od 54%, a ultrazvučno vođena punkcija nije moguća.Preporuča se okrenuti
4.Kateterizacija vene subklavije
a) Treba napomenuti da je ultrazvučni pregled vene subklavije donekle otežan
b) Prednosti: Anatomski položaj vene je relativno pouzdan, što je pogodno za punkciju u ravnini
c) Vještine: Sonda se postavlja uz ključnu kost u fosu ispod nje, prikazujući pogled kratke osi, a sonda polako klizi niz sredinu;tehnički, ovdje se probija aksilarna vena;okrenite sondu za 90 stupnjeva kako biste prikazali prikaz uzdužne osi krvne žile, sonda je lagano nagnuta prema glavi;nakon što se sonda stabilizira, igla se probija od središta strane sonde i igla se uvodi pod ultrazvučnim vodstvom u stvarnom vremenu
d) Nedavno se za vođenje koristi mali mikrokonveksni ubod nešto niže frekvencije, a sonda je manja i može vidjeti dublje
5. Kateterizacija femoralne vene
a) Prednosti: Držati podalje od respiratornog trakta i opreme za praćenje, nema rizika od pneumotoraksa i hemotoraksa
b) O ultrazvučno vođenoj punkciji nema puno literature.Neki ljudi misle da je vrlo pouzdano probušiti površinu tijela očiglednim markerima, ali ultrazvuk je neučinkovit.Ultrazvučno vođenje vrlo je prikladno za anatomsku varijaciju FV i srčani zastoj.
c) Položaj žabljih nogu smanjuje preklapanje vrha FV s FA, podiže glavu i ispružuje noge prema van kako bi se proširio venski lumen
d) Tehnika je ista kao i kod punkcije unutarnje jugularne vene
Pozicioniranje žice vodiča za ultrazvuk srca
1. TEE ultrazvuk srca ima najpreciznije pozicioniranje vrha, ali je štetan i ne može se koristiti rutinski
2. Metoda poboljšanja kontrasta: upotrijebite mikromjehuriće u protresajućoj fiziološkoj otopini kao kontrastno sredstvo i unesite desni atrij unutar 2 sekunde nakon izbacivanja laminarnog protoka iz vrha katetera
3. Zahtijeva veliko iskustvo u ultrazvučnom skeniranju srca, ali se može provjeriti u stvarnom vremenu, privlačno
Ultrazvučni pregled pluća radi isključivanja pneumotoraksa
1. Ultrazvučno vođena središnja venska punkcija ne samo da smanjuje učestalost pneumotoraksa, već također ima visoku osjetljivost i specifičnost za otkrivanje pneumotoraksa (veću od rendgenske snimke prsnog koša)
2. Preporuča se integrirati ga u postoperativni proces potvrde, koji se može brzo i točno provjeriti uz krevet.Ako se integrira s prethodnim dijelom ultrazvuka srca, očekuje se da će skratiti vrijeme čekanja za upotrebu katetera.
3. Ultrazvuk pluća: (vanjske dodatne informacije, samo za referencu)
Normalna slika pluća:
Linija A: pleuralna hiperehogena linija koja klizi s disanjem, praćena više linija paralelnih s njom, jednako udaljenih i oslabljenih s dubinom, odnosno klizanje pluća
M-ultrazvuk je pokazao da je hiperehogena linija koja se recipročno kreće u smjeru sonde s disanjem poput mora, a linija pektoralnog kalupa pijeska, odnosno znak plaže
U nekih normalnih ljudi, zadnji međurebreni prostor iznad dijafragme može detektirati manje od 3 slike nalik laserskim zrakama koje potječu iz linije prsnog kalupa, protežu se okomito na dnu zaslona i kreću se uz disanje—linija B
Slika pneumotoraksa:
B linija nestaje, plućno klizanje nestaje, a znak plaže zamjenjuje se znakom barkoda.Osim toga, znak plućne točke koristi se za određivanje opsega pneumotoraksa, a plućna točka pojavljuje se na mjestu gdje se naizmjenično pojavljuju znak plaže i znak crtičnog koda.
CVC obuka vođena ultrazvukom
1. Nedostatak konsenzusa o standardima obuke i certifikacije
2. Postoji mišljenje da se tehnike slijepe insercije gube u učenju ultrazvučnih tehnika;međutim, kako ultrazvučne tehnike postaju sve raširenije, mora se razmotriti izbor između sigurnosti pacijenata i održavanja tehnika za koje je manje vjerojatno da će se koristiti
3. Procjena kliničke kompetencije trebala bi se bodovati promatranjem kliničke prakse, a ne oslanjanjem na broj postupaka
u zaključku
Ključ za učinkovitu i sigurnu CVC vođenu ultrazvukom je svijest o zamkama i ograničenjima ove tehnike uz odgovarajuću obuku
Vrijeme objave: 26. studenoga 2022
