Saga um aðgang að miðlægum bláæðum
1. 1929: Þýski skurðlæknirinn Werner Forssmann setti þvaglegg frá vinstri frambláæð og staðfesti með röntgenmynd að leggleggurinn hafi farið inn í hægri gátt.
2. 1950: Miðbláæðaleggir eru fjöldaframleiddir sem nýr valkostur fyrir miðlægan aðgang
3. 1952: Aubaniac lagði fyrir stungu á bláæð, Wilson lagði í kjölfarið til CVC þræðingu byggða á subclavian bláæð
4. 1953: Sven-Ivar Seldinger lagði til að skipta út hörðu nálinni fyrir stýriþráðarlegg úr málmi fyrir útlæga bláæðastungur og Seldinger-tæknin varð byltingarkennd tækni til að setja inn bláæðalegg.
5. 1956: Forssmann, Cournand, Richards hlaut Nóbelsverðlaunin í læknisfræði fyrir framlag sitt til hjartaþræðingar.
6. 1968: Fyrsta skýrsla á ensku um innri hálsbláæðaaðgang fyrir miðlæga bláæðaþrýstingsmælingu
7. 1970: Hugmyndin um tunnel catheter var fyrst lögð fram
8. 1978: Venous Doppler staðsetning fyrir innri hálsbláæð líkamsyfirborðsmerkingar
9. 1982: Notkun ómskoðunar til að leiðbeina miðlægum bláæðum var fyrst tilkynnt af Peters o.fl.
10. 1987: Wernecke o.fl. greindu fyrst frá notkun ómskoðunar til að greina lungnabólgu
11. 2001: The Bureau of Health Research and Quality Evidence Reporting listar ómskoðun á miðlægum bláæðum aðgangsstað sem einn af 11 aðferðum sem vert er að kynna víða.
12. 2008: American College of Emergency Physicians listar ómskoðunarstýrðan aðgang að miðlægum bláæðum sem „kjarna eða aðal neyðarómskoðun“
13.2017: Amir o.fl. benda til þess að hægt sé að nota ómskoðun til að staðfesta CVC staðsetningu og útiloka pneumothorax til að spara tíma og tryggja nákvæmni
Skilgreining á miðlægum bláæðum aðgangi
1. CVC vísar almennt til innsetningar leggleggs í miðbláæð í gegnum innri hálsbláæð, subclavian bláæð og lærleggsbláæð, venjulega er oddurinn á leggleggnum staðsettur í efri holæð, neðri holæð, hollaga-gáttamótum, hægri gátt eða brachiocephalic vena, þar á meðal superior vena cava.Æskilegt er að bláæða- eða hola-gáttamót séu notuð
2. Innsettur miðlægur bláæðaleggur er PICC
3. Aðgangur að miðlægum bláæðum er aðallega notaður fyrir:
a) Einbeitt inndæling á vasópressíni, inositóli o.fl.
b) Stórhola hollegg fyrir innrennsli endurlífgunarvökva og blóðafurða
c) Stór holleggur fyrir nýrnauppbótarmeðferð eða plasmaskiptameðferð
d) Næringarstjórnun í æð
e) Langtíma sýklalyfja- eða krabbameinslyfjameðferð
f) Kælilegg
g) Slíður eða leggleggir fyrir aðrar línur, svo sem lungnaslagæðalegg, gangvíra og æðaæðaaðgerðir eða fyrir inngripsaðgerðir í hjarta osfrv.
Grunnreglur um ómskoðunarstýrða CVC staðsetningu
1. Forsendur hefðbundinnar CVC niðurskurðar byggðar á líffærafræðilegum kennileitum: væntanleg æðalíffærafræði og auðveld bláæðar
2. Meginreglur um ómskoðunarleiðbeiningar
a) Líffærafræðilegur breytileiki: staðsetning bláæðar, líffærafræðileg merki líkamans;ómskoðun gerir rauntíma sjón og mat á æðum og aðliggjandi líffærafræði
b) Æðaþol: Ómskoðun fyrir aðgerð getur greint segamyndun og þrengsli í tíma (sérstaklega hjá bráðveikum sjúklingum með háa tíðni segamyndunar í djúpbláæðum)
c) Staðfesting á innstungu bláæð og holleggsodda: rauntíma athugun á innkomu leiðarvírs í bláæð, brachiocephalic bláæð, neðri holæð, hægri gátt eða efri holæð
d) Fækkar fylgikvillum: segamyndun, hjartatamponade, slagæðastunga, blæðing, pneumothorax
Skoða og búnaðarval
1. Eiginleikar búnaðar: 2D mynd er grunnurinn, litadoppler og púlsdoppler geta greint á milli slagæða og bláæða, sjúkraskrárstjórnun sem hluti af sjúkraskrám sjúklinga, dauðhreinsuð kápa/tengi tryggir dauðhreinsaða einangrun
2. Kannaval:
a) Penetration: Innri háls- og lærleggsbláæðar eru venjulega 1-4 cm djúpar undir húðinni og undirbeinsbláæð þarf 4-7 cm.
b) viðeigandi upplausn og stillanlegur fókus
c) Lítil stærð nema: 2 ~ 4 cm á breidd, auðvelt að fylgjast með löngum og stuttum ásum æða, auðvelt að setja rannsakann og nálina
d) 7 ~ 12MHz lítið línulegt fylki er almennt notað;lítill kúpt undir höfðabeini, íshokkístangarnemi fyrir börn
Stuttásaðferð og langásaaðferð
Sambandið milli rannsakans og nálarinnar ákvarðar hvort það er í plani eða út úr plani
1. Nálaroddurinn sést ekki meðan á aðgerðinni stendur og staðsetning nálaroddsins þarf að ákvarða með því að sveifla rannsakandanum á kraftmikinn hátt;kostir: stutt námsferill, betri athugun á æðavef og auðveld staðsetning rannsakans fyrir feitt fólk og stuttan háls;
2. Hægt er að sjá allan nálarhlutann og nálaroddinn meðan á aðgerðinni stendur;það er krefjandi að halda æðum og nálum alltaf í ómskoðunarflugvélinni
kyrrstöðu og kraftmikil
1. Stöðug aðferð, ómskoðun er aðeins notuð fyrir mat fyrir aðgerð og val á stungum nálar
2. Dynamic aðferð: ómskoðunarstýrð gata í rauntíma
3. Líkamsyfirborðsmerkingaraðferð < static method < dynamic aðferð
Ómskoðunarstýrð CVC stungu og þvaglegg
1. Undirbúningur fyrir aðgerð
a) Skráning sjúklingaupplýsinga til að halda kortaskrár
b) Skannaðu staðinn sem á að stinga á til að staðfesta líffærafræði æða og þol og ákvarða skurðaðgerð
c) Stilltu myndstyrk, dýpt osfrv. til að fá sem besta myndástand
d) Settu ómskoðunarbúnaðinn til að tryggja að stungupunkturinn, rannsakaninn, skjárinn og sjónlínan séu samlínuleg
2. Færni innan aðgerða
a) Lífeðlisfræðilegt saltvatn er notað á yfirborð húðarinnar í stað bindiefnisins til að koma í veg fyrir að bindiefnið komist inn í mannslíkamann
b) Höndin sem ekki er ríkjandi heldur létt um rannsakann og hallar sér létt að sjúklingnum til að koma á stöðugleika
c) Haltu augunum á ómskoðunarskjánum og finndu þrýstingsbreytingarnar sem nálin sendir til baka með höndum þínum (tilfinning um bilun)
d) Kynning á leiðarvírnum: Höfundur mælir með því að að minnsta kosti 5 cm af leiðarvírnum sé komið fyrir í miðbláæðaæð (þ.e. stýrivírinn ætti að vera að minnsta kosti 15 cm frá nálarsætinu);Þarf að fara inn 20~30cm, en leiðarvírinn fer svo djúpt inn að það er auðvelt að valda hjartsláttartruflunum
e) Staðfesting á staðsetningu stýrivírsins: Skannaðu meðfram stutta ásnum og síðan langa ás æðarinnar frá fjarlæga endanum og fylgdu staðsetningu stýrivírsins.Til dæmis, þegar stungið er á innri hálsbláæð, er nauðsynlegt að staðfesta að leiðarvírinn fari inn í brachiocephalic bláæð.
f) Gerðu lítinn skurð með skurðhnífi fyrir útvíkkun, víkkarinn fer í gegnum allan vefinn fyrir framan æðina en forðastu að stinga æðina
3. Innri hálsæðaskurðargildra
a) Tengsl hálsslagæðarinnar og innri hálsbláæð: Líffærafræðilega er innri hálsbláæð almennt staðsett utan á slagæðinni.Við skönnun á stuttum ásum, vegna þess að hálsinn er kringlótt, myndar skönnun á mismunandi stöðum mismunandi horn og skarast bláæðar og slagæðar geta komið fram.Fyrirbæri.
b) Val á inngöngupunkti nálarinnar: þvermál nærliggjandi slöngunnar er stórt, en það er nær lungunni og hættan á lungnabólgu er mikil;Mælt er með því að skanna til að staðfesta að æðin við nálarinngang sé 1~2cm djúp frá húðinni
c) Skannaðu alla innri hálsbláæð fyrirfram, metið líffærafræði og þol æðarinnar, forðast segamyndun og þrengsli á stungustaðnum og aðskilið hana frá hálsslagæðinni.
d) Forðist stungu á hálsslagæð: Fyrir æðavíkkun þarf að staðfesta stungupunktinn og staðsetningu stýrivírsins í langa og stutta ásnum.Af öryggisástæðum þarf að sjá langásmynd stýrivírsins í brachiocephalic æð.
e) Snúa höfðinu: Hin hefðbundna merkingarstunguaðferð mælir með því að snúa höfðinu til að varpa ljósi á sternocleidomastoid vöðvamerkinguna og afhjúpa og festa innri hálsbláæð, en að snúa höfðinu um 30 gráður getur valdið því að innri hálsbláæð og hálsslagæð skarast um meira en 54%, og ómskoðunarstýrð gata er ekki möguleg.Mælt er með því að snúa
4.Bláæðarþræðing undir klaka
a) Tekið skal fram að ómskoðun á bláæð er nokkuð erfið
b) Kostir: Líffærafræðileg staða bláæðarinnar er tiltölulega áreiðanleg, sem er þægilegt fyrir stungu í flugvél
c) Kunnátta: Nemandinn er settur meðfram klakabekknum í fossanum fyrir neðan hann, sem sýnir stuttásmyndina, og rannsakarinn rennur hægt niður um miðjuna;tæknilega séð er hálsbláæð stungin hér;snúðu rannsakandanum 90 gráður til að sýna langássjónina af æðinni, rannsakarinn hallar örlítið í átt að höfðinu;eftir að rannsakann hefur verið stöðugur er nálin stungin frá miðju rannsakans og nálinni er stungið inn undir rauntíma ómskoðunarleiðsögn
d) Nýlega hefur lítið örkúpt gat með örlítið lægri tíðni verið notað til að leiðbeina og rannsakarinn er minni og getur séð dýpra
5. Bláæðaþræðing í lærlegg
a) Kostir: Haldið fjarri öndunarfærum og eftirlitsbúnaði, engin hætta á lungnabólgu og blæðingum
b) Ekki er mikið af bókmenntum um ómskoðunarstýrða gata.Sumir halda að það sé mjög áreiðanlegt að stinga á líkamsyfirborðið með augljósum merkjum, en ómskoðun er óhagkvæm.Ómskoðunarleiðsögn hentar mjög vel fyrir FV líffærafræðilegan breytileika og hjartastopp.
c) Froskafætur dregur úr skörun efst á FV við FA, lyftir höfðinu og teygir fæturna út til að víkka bláæðaholið
d) Tæknin er sú sama og fyrir innri hálsbláæð
Staðsetning stýrivírs í ómskoðun hjartans
1. TEE hjartaómskoðun hefur nákvæmustu staðsetningar enda en hún er skaðleg og ekki hægt að nota hana reglulega
2. Aðferð til að auka skuggaefni: notaðu örbólurnar í hristandi venjulegu saltvatninu sem skuggaefni, og farðu inn í hægri gátt innan 2 sekúndna eftir að lagskipt flæði losnar úr holleggsoddinum.
3. Krefst mikillar reynslu í hjartaómskoðun, en hægt er að sannreyna það í rauntíma, aðlaðandi
Lungnaómskoðun til að útiloka pneumothorax
1. Ómskoðunarstýrð gat á miðlægum bláæðum dregur ekki aðeins úr tíðni lungnabólgu heldur hefur hún einnig mikið næmi og sérhæfni til að greina lungnabólgu (hærra en röntgenmynd af brjósti)
2. Mælt er með því að samþætta það í staðfestingarferlinu eftir aðgerð, sem getur fljótt og nákvæmlega athugað við rúmstokkinn.Ef það er samþætt við fyrri hluta hjartaómskoðunar er gert ráð fyrir að það stytti biðtímann eftir notkun leggsins.
3. Lungnaómskoðun: (ytri viðbótarupplýsingar, aðeins til viðmiðunar)
Venjuleg lungnamynd:
Lína A: Ofhljóðlína í fleiðru sem rennur til við öndun, fylgt eftir af mörgum línum samsíða henni, í jafnfjarlægð og dempuð með dýpt, það er að lungna rennur
M-ómskoðun sýndi að ofhljóðlínan sem snéri aftur og aftur í átt að rannsakandanum með öndun var eins og sjór og brjóstmygllínan var sandlík, það er strandmerkið
Hjá sumu venjulegu fólki getur síðasta millirifjarýmið fyrir ofan þindið greint færri en 3 leysigeislalíkar myndir sem koma frá brjóstmyglínu, teygja sig lóðrétt neðst á skjánum og ganga fram og aftur með öndun - B lína
Pneumothorax mynd:
B línan hverfur, lungnarennan hverfur og í stað strandmerkisins kemur strikamerki.Að auki er lungnapunktsmerkið notað til að ákvarða umfang lungnabólgu og lungnapunkturinn birtist þar sem fjörumerkið og strikamerkið koma til skiptis.
CVC þjálfun með ómskoðun
1. Skortur á samstöðu um þjálfunar- og vottunarstaðla
2. Sú skynjun að blind innsetningartækni glatist við að læra ómskoðunartækni er fyrir hendi;Hins vegar, eftir því sem ómskoðunartækni verður útbreiddari, verður að íhuga valið á milli öryggi sjúklinga og viðhalds aðferða sem hugsanlega er ólíklegra að verði notaðar
3. Mat á klínískri hæfni ætti að meta með því að fylgjast með klínískri framkvæmd frekar en að treysta á fjölda aðgerða
að lokum
Lykillinn að skilvirkum og öruggum ómskoðunarstýrðum CVC er meðvitund um gildrur og takmarkanir þessarar tækni auk réttrar þjálfunar
Birtingartími: 26. nóvember 2022
