Storia dell'accesso venoso centrale
1. 1929: il chirurgo tedesco Werner Forssmann inserisce un catetere urinario dalla vena cubitale anteriore sinistra e conferma con una radiografia che il catetere entra nell'atrio destro
2. 1950: i cateteri venosi centrali vengono prodotti in serie come nuova opzione per l'accesso centrale
3. 1952: Aubaniac propone la puntura della vena succlavia, Wilson successivamente propone il cateterismo CVC basato sulla vena succlavia
4. 1953: Sven-Ivar Seldinger propone di sostituire l'ago rigido con un catetere guida con filo guida metallico per la venipuntura periferica e la tecnica Seldinger diventa una tecnologia rivoluzionaria per il posizionamento del catetere venoso centrale
5. 1956: Forssmann, Cournand e Richards vincono il Premio Nobel per la medicina per il loro contributo al cateterismo cardiaco
6. 1968: Primo rapporto in inglese sull'accesso venoso giugulare interno per il monitoraggio della pressione venosa centrale
7. 1970: Viene proposto per la prima volta il concetto di catetere a tunnel
8. 1978: Localizzatore venoso Doppler per la marcatura della superficie corporea della vena giugulare interna
9. 1982: L'uso degli ultrasuoni per guidare l'accesso venoso centrale è stato segnalato per la prima volta da Peters et al.
10. 1987: Wernecke et al. segnalano per la prima volta l'uso degli ultrasuoni per rilevare il pneumotorace
11. 2001: Il Bureau of Health Research and Quality Evidence Reporting elenca gli ultrasuoni presso i punti di cura per l'accesso venoso centrale come una delle 11 pratiche meritevoli di ampia promozione
12. 2008: L'American College of Emergency Physicians elenca l'accesso venoso centrale ecoguidato come "applicazione ecografica di emergenza primaria o principale"
13.2017: Amir et al suggeriscono che l'ecografia può essere utilizzata per confermare la posizione del CVC ed escludere il pneumotorace per risparmiare tempo e garantire l'accuratezza
Definizione di accesso venoso centrale
1. CVC si riferisce generalmente all'inserimento di un catetere nella vena centrale attraverso la vena giugulare interna, la vena succlavia e la vena femorale, solitamente la punta del catetere si trova nella vena cava superiore, vena cava inferiore, giunzione cavale-atriale, atrio destro o vena brachiocefalica, tra cui la vena cava superiore.È preferita la giunzione venosa o cavità-atriale
2. Il catetere venoso centrale inserito perifericamente è PICC
3. L'accesso venoso centrale viene utilizzato principalmente per:
a) Iniezione concentrata di vasopressina, inositolo, ecc.
b) Cateteri di grosso calibro per l'infusione di fluidi di rianimazione ed emoderivati
c) Catetere di grosso diametro per terapia sostitutiva renale o terapia plasmaferesi
d) Gestione della nutrizione parenterale
e) Trattamento farmacologico antibiotico o chemioterapico a lungo termine
f) Catetere di raffreddamento
g) Guaine o cateteri per altre linee, quali cateteri arteriosi polmonari, fili di stimolazione e procedure endovascolari o per procedure interventistiche cardiache, ecc.
Principi di base del posizionamento del CVC ecoguidato
1.Ipotesi di incannulazione tradizionale del CVC basata su punti di riferimento anatomici: anatomia vascolare prevista e pervietà delle vene
2. Principi di guida ecografica
a) Variazione anatomica: posizione delle vene, marcatori anatomici della superficie corporea stessi;gli ultrasuoni consentono la visualizzazione e la valutazione in tempo reale dei vasi e dell'anatomia adiacente
b) Pervietà vascolare: l'ecografia preoperatoria può rilevare trombosi e stenosi in tempo (specialmente nei pazienti critici con alta incidenza di trombosi venosa profonda)
c) Conferma del posizionamento della vena inserita e della punta del catetere: osservazione in tempo reale dell'ingresso del filo guida nella vena, vena brachiocefalica, vena cava inferiore, atrio destro o vena cava superiore
d) Ridotte complicanze: trombosi, tamponamento cardiaco, puntura arteriosa, emotorace, pneumotorace
Selezione della sonda e dell'attrezzatura
1. Caratteristiche dell'apparecchiatura: l'immagine 2D è la base, il color Doppler e il Doppler pulsato possono distinguere tra arterie e vene, la gestione delle cartelle cliniche come parte delle cartelle cliniche dei pazienti, il coperchio/accoppiatore sterile della sonda garantisce l'isolamento sterile
2. Selezione della sonda:
a) Penetrazione: le vene giugulare interna e femorale sono solitamente 1-4 cm di profondità sotto la pelle e la vena succlavia necessita di 4-7 cm
b) risoluzione adeguata e fuoco regolabile
c) Sonda di piccole dimensioni: larga 2~4 cm, facile da osservare gli assi lungo e corto dei vasi sanguigni, facile posizionare la sonda e l'ago
d) Viene generalmente utilizzato un piccolo array lineare da 7 ~ 12 MHz;piccolo convesso sotto la clavicola, sonda per mazza da hockey per bambini
Metodo dell'asse corto e metodo dell'asse lungo
La relazione tra la sonda e l'ago determina se è nel piano o fuori dal piano
1. La punta dell'ago non può essere vista durante l'operazione e la posizione della punta dell'ago deve essere determinata facendo oscillare dinamicamente la sonda;vantaggi: breve curva di apprendimento, migliore osservazione del tessuto perivascolare e facile posizionamento della sonda per persone grasse e colli corti;
2. Durante l'operazione è possibile vedere il corpo completo dell'ago e la punta dell'ago;è difficile mantenere i vasi sanguigni e gli aghi sempre nel piano di imaging ecografico
statico e dinamico
1. Metodo statico, gli ultrasuoni vengono utilizzati solo per la valutazione preoperatoria e la selezione dei punti di inserimento dell'ago
2. Metodo dinamico: puntura guidata dagli ultrasuoni in tempo reale
3. Metodo di marcatura della superficie corporea < metodo statico < metodo dinamico
Puntura e cateterizzazione del CVC ecoguidata
1. Preparazione preoperatoria
a) Registrazione delle informazioni sul paziente per conservare i record delle cartelle cliniche
b) Eseguire la scansione del sito da perforare per confermare l'anatomia e la pervietà vascolare e determinare il piano chirurgico
c) Regolare il guadagno dell'immagine, la profondità, ecc. per ottenere il miglior stato dell'immagine
d) Posizionare l'apparecchiatura ecografica per garantire che il punto di puntura, la sonda, lo schermo e la linea di vista siano collineari
2. Abilità intraoperatorie
a) La soluzione salina fisiologica viene utilizzata sulla superficie della pelle al posto dell'accoppiante per impedire all'accoppiante di entrare nel corpo umano
b) La mano non dominante tiene leggermente la sonda e si appoggia leggermente al paziente per stabilizzarla
c) Tenere gli occhi fissi sullo schermo dell'ecografo e sentire con le mani le variazioni di pressione rimandate dall'ago (sensazione di fallimento)
d) Introduzione del filo guida: l'autore raccomanda di posizionare almeno 5 cm del filo guida nel vaso venoso centrale (cioè il filo guida dovrebbe essere ad almeno 15 cm dalla sede dell'ago);È necessario entrare per 20~30 cm, ma il filo guida entra così in profondità che è facile causare aritmia
e) Conferma della posizione del filo guida: eseguire la scansione lungo l'asse corto e poi lungo l'asse lungo del vaso sanguigno dall'estremità distale e monitorare la posizione del filo guida.Ad esempio, quando viene perforata la vena giugulare interna, è necessario confermare che il filo guida entri nella vena brachiocefalica.
f) Praticare una piccola incisione con un bisturi prima della dilatazione, il dilatatore attraversa tutto il tessuto davanti al vaso sanguigno, ma evitare di forare il vaso sanguigno
3. Trappola per cannulazione della vena giugulare interna
a) Rapporto tra l'arteria carotide e la vena giugulare interna: Anatomicamente, la vena giugulare interna si trova generalmente all'esterno dell'arteria.Durante la scansione ad asse corto, poiché il collo è rotondo, la scansione in posizioni diverse forma angoli diversi e possono verificarsi vene e arterie sovrapposte.Fenomeno.
b) Selezione del punto di ingresso dell'ago: il diametro prossimale del tubo è grande, ma è più vicino al polmone e il rischio di pneumotorace è elevato;si consiglia di eseguire la scansione per confermare che il vaso sanguigno nel punto di ingresso dell'ago sia a 1~2 cm di profondità dalla pelle
c) Scansionare in anticipo l'intera vena giugulare interna, valutare l'anatomia e la pervietà del vaso sanguigno, evitare trombi e stenosi nel punto di puntura e separarlo dall'arteria carotide
d) Evitare la puntura dell'arteria carotide: prima della vasodilatazione, il punto di puntura e la posizione del filo guida devono essere confermati nelle visualizzazioni dell'asse lungo e corto.Per ragioni di sicurezza, l'immagine dell'asse lungo del filo guida deve essere vista nella vena brachiocefalica.
e) Girare la testa: il tradizionale metodo di puntura con marcatura consiglia di girare la testa per evidenziare la marcatura del muscolo sternocleidomastoideo ed esporre e fissare la vena giugulare interna, ma ruotare la testa di 30 gradi può causare una sovrapposizione della vena giugulare interna e dell'arteria carotide di più di 54% e la puntura ecoguidata non è possibile.Si consiglia di girare
4. Cateterizzazione della vena succlavia
a) Va notato che l'ecografia della vena succlavia è alquanto difficile
b) Vantaggi: la posizione anatomica della vena è relativamente affidabile, il che è conveniente per la puntura in piano
c) Abilità: la sonda viene posizionata lungo la clavicola nella fossa sottostante, mostrando la vista in asse corto, e la sonda scivola lentamente al centro;tecnicamente qui viene perforata la vena ascellare;ruotare la sonda di 90 gradi per mostrare la vista in asse lungo del vaso sanguigno, la sonda è leggermente inclinata verso la testa;dopo che la sonda si è stabilizzata, l'ago viene perforato dal centro del lato della sonda e l'ago viene inserito sotto la guida ecografica in tempo reale
d) Recentemente, per guidare è stata utilizzata una piccola puntura microconvessa con una frequenza leggermente inferiore e la sonda è più piccola e può vedere più in profondità
5. Cateterizzazione della vena femorale
a) Vantaggi: tenere lontano dalle vie respiratorie e dalle apparecchiature di monitoraggio, nessun rischio di pneumotorace ed emotorace
b) Non c'è molta letteratura sulla puntura ecoguidata.Alcune persone pensano che sia molto affidabile forare la superficie corporea con marcatori evidenti, ma gli ultrasuoni sono inefficaci.La guida ecografica è molto adatta per la variazione anatomica del FV e l'arresto cardiaco.
c) La postura della zampa di rana riduce la sovrapposizione della parte superiore del VF con la FA, solleva la testa ed estende le gambe verso l'esterno per allargare il lume venoso
d) La tecnica è la stessa della puntura della vena giugulare interna
Posizionamento del filo guida ecografico cardiaco
1. L'ecografia cardiaca TEE ha il posizionamento della punta più accurato, ma è dannosa e non può essere utilizzata di routine
2. Metodo di potenziamento del contrasto: utilizzare le microbolle nella soluzione salina agitata come agente di contrasto ed entrare nell'atrio destro entro 2 secondi dall'espulsione del flusso laminare dalla punta del catetere
3. Richiede una vasta esperienza nella scansione ecografica cardiaca, ma può essere verificata in tempo reale, interessante
Ecografia polmonare per escludere pneumotorace
1. La puntura venosa centrale guidata da ultrasuoni non solo riduce l'incidenza del pneumotorace, ma ha anche un'elevata sensibilità e specificità per il rilevamento del pneumotorace (superiore alla radiografia del torace)
2. Si consiglia di integrarlo nel processo di conferma postoperatoria, che può essere controllato in modo rapido e accurato al capezzale.Se integrata con la sezione precedente dell'ecografia cardiaca, si prevede una riduzione dei tempi di attesa per l'utilizzo del catetere.
3. Ecografia polmonare: (informazioni supplementari esterne, solo come riferimento)
Immagine polmonare normale:
Linea A: linea iperecogena pleurica che scorre con la respirazione, seguita da più linee parallele ad essa, equidistanti e attenuate con la profondità, cioè scorrimento polmonare
L'ecografia M ha mostrato che la linea iperecogena che si muoveva nella direzione della sonda con la respirazione era come il mare, e la linea della muffa pettorale era simile alla sabbia, cioè il segno della spiaggia
In alcune persone normali, l'ultimo spazio intercostale sopra il diaframma può rilevare meno di 3 immagini simili a raggi laser provenienti dalla linea della muffa pettorale, che si estendono verticalmente nella parte inferiore dello schermo e si alternano con la respirazione: linea B.
Immagine del pneumotorace:
Scompare la linea B, scompare lo scorrimento del polmone e il cartello della spiaggia viene sostituito dal cartello del codice a barre.Inoltre, il segno del punto polmonare viene utilizzato per determinare l'entità del pneumotorace e il punto polmonare appare dove compaiono alternativamente il segno della spiaggia e il segno del codice a barre.
Formazione CVC guidata da ultrasuoni
1. Mancanza di consenso sugli standard di formazione e certificazione
2. Esiste la percezione che le tecniche di inserimento alla cieca si perdano nell'apprendimento delle tecniche ecografiche;tuttavia, con la crescente diffusione delle tecniche ecografiche, è necessario considerare la scelta tra la sicurezza del paziente e il mantenimento di tecniche che potrebbero avere meno probabilità di essere utilizzate
3. La valutazione della competenza clinica dovrebbe essere valutata osservando la pratica clinica piuttosto che basandosi sul numero di procedure
Insomma
La chiave per un CVC ecoguidato efficiente e sicuro è la consapevolezza delle insidie e dei limiti di questa tecnica, oltre a una formazione adeguata
Orario di pubblicazione: 26 novembre 2022
