중심정맥 접근의 역사
1. 1929년: 독일 외과의사 베르너 포르스만(Werner Forssmann)이 좌측 전치부 정맥에서 요도 카테터를 삽입하고 엑스레이로 카테터가 우심방으로 들어간 것을 확인
2. 1950년: 중심 정맥 카테터가 중심 접근을 위한 새로운 옵션으로 대량 생산됩니다.
3. 1952년: Aubaniac이 쇄골하 정맥 천자를 제안했고, Wilson은 이후 쇄골 하 정맥을 기반으로 한 CVC 카테터 삽입을 제안했습니다.
4. 1953년: Sven-Ivar Seldinger는 말초 정맥 천자를 위해 단단한 바늘을 금속 가이드 와이어 가이드 카테터로 교체할 것을 제안했으며 Seldinger 기술은 중심 정맥 카테터 배치를 위한 혁신적인 기술이 되었습니다.
5. 1956: Forssmann, Cournan, Richards는 심장 카테터 삽입에 대한 기여로 노벨 의학상을 수상했습니다.
6. 1968년: 중심 정맥압 모니터링을 위한 내부 경정맥 접근에 대한 최초의 영어 보고서
7. 1970년: 터널 카테터의 개념이 최초로 제안되었습니다.
8. 1978: 내부 경정맥 신체 표면 표시를 위한 정맥 도플러 탐지기
9. 1982: 중심 정맥 접근을 안내하기 위해 초음파를 사용하는 것이 Peters 등에 의해 처음 보고되었습니다.
10. 1987: Wernecke 등은 기흉을 발견하기 위해 초음파를 사용한다고 최초로 보고했습니다.
2001년 11월: 보건 연구 및 품질 증거 보고국(Bureau of Health Research and Quality Evidence Reporting)은 중심 정맥 접근 현장 초음파를 널리 홍보할 가치가 있는 11가지 사례 중 하나로 나열했습니다.
2008년 12월: American College of Emergency Physicians는 초음파 유도 중심 정맥 접근을 "핵심 또는 기본 응급 초음파 응용 프로그램"으로 나열합니다.
13.2017: Amir 등은 초음파를 사용하여 CVC 위치를 확인하고 기흉을 제외하여 시간을 절약하고 정확성을 보장할 수 있다고 제안했습니다.
중심정맥 접근의 정의
1. CVC는 일반적으로 내경정맥, 쇄골하정맥, 대퇴정맥을 통해 중심정맥에 카테터를 삽입하는 것을 말하며, 일반적으로 카테터의 끝부분은 상대정맥, 하대정맥, 대정맥-심방접합부, 우심방 또는 완두 정맥, 그중 상대 정맥.정맥 또는 공동-심방 접합이 선호됩니다.
2. 말초에 삽입되는 중심정맥 카테터는 PICC입니다.
3. 중심 정맥 접근은 주로 다음 용도로 사용됩니다.
가) 바소프레신, 이노시톨 등을 농축주사한다.
b) 소생액 및 혈액 제제 주입용 대구경 카테터
c) 신대체요법 또는 혈장교환요법을 위한 대구경 카테터
d) 비경구 영양관리
e) 장기간의 항생제 또는 화학요법 약물 치료
f) 냉각 카테터
g) 폐동맥 카테터, 페이싱 와이어, 혈관내 시술 또는 심장 중재 시술 등 기타 라인용 덮개 또는 카테터
초음파 유도 CVC 배치의 기본 원리
1. 해부학적 랜드마크를 기반으로 한 전통적인 CVC 캐뉼라의 가정: 예상되는 혈관 해부학 및 정맥 개통성
2. 초음파 유도의 원리
a) 해부학적 변화: 정맥 위치, 신체 표면 해부학적 마커 자체;초음파를 통해 혈관 및 인접 해부학적 구조를 실시간으로 시각화하고 평가할 수 있습니다.
b) 혈관 개통성: 수술 전 초음파 검사를 통해 혈전증과 협착증을 적시에 발견할 수 있습니다(특히 심부정맥 혈전증 발병률이 높은 중환자의 경우).
c) 삽입된 정맥 및 카테터 팁 위치 확인: 정맥, 완두정맥, 하대정맥, 우심방 또는 상대정맥으로의 가이드와이어 진입을 실시간 관찰
d) 합병증 감소: 혈전증, 심장 압전, 동맥 천자, 혈흉, 기흉
프로브 및 장비 선택
1. 장비 특징: 2D 이미지가 기본, 컬러 도플러 및 펄스 도플러로 동맥과 정맥을 구별할 수 있음, 환자 의료 기록의 일부로 의료 기록 관리, 멸균 프로브 커버/커플러로 멸균 격리 보장
2. 프로브 선택:
a) 관통 : 내부 경정맥과 대퇴 정맥은 일반적으로 피부 아래 깊이 1-4cm, 쇄골 하 정맥은 4-7cm가 필요합니다
b) 적절한 해상도와 조정 가능한 초점
c) 소형 프로브: 폭 2~4cm, 혈관의 장축과 단축을 관찰하기 쉽고 프로브와 바늘을 배치하기 쉽습니다.
d) 7~12MHz 소형 선형 어레이가 일반적으로 사용됩니다.쇄골 아래의 작은 볼록한 부분, 어린이 하키 스틱 프로브
단축법과 장축법
프로브와 바늘 사이의 관계에 따라 면 내 또는 면 외 여부가 결정됩니다.
1. 수술 중에는 바늘 끝이 보이지 않으며, 프로브를 동적으로 흔들어 바늘 끝의 위치를 결정해야 합니다.장점: 짧은 학습 곡선, 혈관 주위 조직에 대한 더 나은 관찰, 뚱뚱한 사람과 짧은 목에 대한 프로브 배치가 용이합니다.
2. 수술 중에 전체 바늘 몸체와 바늘 끝을 볼 수 있습니다.혈관과 바늘을 초음파 영상면에 항상 유지하는 것은 어렵습니다.
정적 및 동적
1. 정적 방법, 초음파는 수술 전 평가 및 바늘 삽입 지점 선택에만 사용됩니다.
2. 동적 방법: 실시간 초음파 유도 천자
3. 신체 표면 마킹 방식 < 정적 방식 < 동적 방식
초음파 유도 CVC 천자 및 카테터 삽입
1. 수술 전 준비
a) 차트기록 보관을 위한 환자정보 등록
b) 천공할 부위를 스캔하여 혈관의 해부학적 구조와 개통성을 확인하고 수술 계획을 결정합니다.
c) 최상의 이미지 상태를 얻기 위해 이미지 게인, 깊이 등을 조정합니다.
d) 천자점, 프로브, 스크린 및 시선이 동일 선상에 있도록 초음파 장비를 배치합니다.
2. 수술 중 기술
a) 커플런트 대신 피부 표면에 생리식염수를 사용하여 커플런트가 인체에 유입되는 것을 방지
b) 주로 사용하지 않는 손으로 프로브를 가볍게 잡고 안정화를 위해 환자에게 살짝 기대어 놓습니다.
c) 초음파 화면에 눈을 고정하고 바늘이 보내는 압력 변화를 손으로 느껴보세요(실패한 느낌).
d) 가이드 와이어 소개: 저자는 가이드 와이어의 최소 5cm가 중심 정맥 혈관에 위치하도록 권장합니다(즉, 가이드 와이어는 바늘 자리에서 최소 15cm 떨어져 있어야 합니다).20~30cm 정도 들어가야 하는데 가이드 와이어가 너무 깊게 들어가 부정맥을 일으키기 쉽다.
e) 가이드 와이어 위치 확인: 혈관의 단축을 따라 스캔한 다음 말단부에서 혈관의 장축을 스캔하여 가이드 와이어의 위치를 추적합니다.예를 들어 내경정맥에 구멍이 난 경우에는 가이드 와이어가 완두정맥으로 들어가는지 확인하는 것이 필요하다.
f) 확장하기 전에 메스로 작게 절개합니다. 확장기는 혈관 앞의 모든 조직을 통과하지만 혈관에 구멍을 내지는 않습니다.
3. 내부 경정맥 삽입 트랩
a) 경동맥과 내경정맥의 관계: 해부학적으로 내경정맥은 일반적으로 동맥의 바깥쪽에 위치한다.단축 스캐닝의 경우 목이 둥글기 때문에 서로 다른 위치에서 스캐닝하면 서로 다른 각도가 형성되고 정맥과 동맥이 겹칠 수 있습니다.현상.
b) 바늘 진입점 선택: 근위관 직경은 크지만 폐에 더 가깝고 기흉의 위험이 높습니다.바늘 진입점의 혈관이 피부에서 1~2cm 깊이에 있는지 스캔하여 확인하는 것이 좋습니다.
c) 내부 경정맥 전체를 미리 스캔하고, 혈관의 해부학적 구조와 개통성을 평가하고, 천자 지점의 혈전과 협착을 피하고 경동맥과 분리합니다.
d) 경동맥 천자를 피하십시오: 혈관 확장 전에 천자 지점과 가이드 와이어의 위치를 장축 및 단축 뷰에서 확인해야 합니다.안전상의 이유로 가이드 와이어의 장축 영상을 완두정맥에서 볼 필요가 있습니다.
e) 머리 돌리기: 전통적인 마킹 천자 방법에서는 머리를 돌려 흉쇄유돌근 마킹을 강조하고 내경정맥을 노출시켜 고정하는 것을 권장하지만, 머리를 30도 돌리면 내경정맥과 경동맥이 100% 이상 겹쳐질 수 있습니다. 54%, 초음파 유도 천자가 불가능합니다.돌리는 것이 좋습니다
4.쇄골하정맥 카테터 삽입
a) 쇄골하정맥 초음파 검사는 다소 어렵다는 점에 유의해야 합니다.
b) 장점: 정맥의 해부학적 위치는 상대적으로 신뢰할 수 있어 평면 내 천자에 편리합니다.
c) 기술: 탐침을 아래 와(fossa)의 쇄골을 따라 배치하여 단축 보기를 보여주고 탐침이 천천히 중앙 아래로 미끄러집니다.기술적으로는 겨드랑 정맥에 구멍이 뚫립니다.혈관의 장축 보기를 표시하기 위해 프로브를 90도 회전시키고, 프로브는 머리 쪽으로 약간 기울어집니다.프로브가 안정화된 후 프로브 측면 중앙에서 바늘을 천공하고 실시간 초음파 유도하에 바늘을 삽입합니다.
d) 최근에는 약간 낮은 빈도의 작은 미세 볼록 천자를 가이드로 사용하고 있으며 탐침이 더 작아지고 더 깊은 곳을 볼 수 있습니다.
5. 대퇴 정맥 카테터 삽입
a) 장점: 호흡기 및 모니터링 장비에서 멀리 유지하고 기흉 및 혈흉의 위험이 없습니다.
b) 초음파 유도 천자에 관한 문헌은 많지 않습니다.어떤 사람들은 뚜렷한 마커로 신체 표면에 구멍을 뚫는 것이 매우 신뢰할 만하다고 생각하지만 초음파는 비효율적입니다.초음파 유도는 FV 해부학적 변이 및 심장 마비에 매우 적합합니다.
c) 개구리 다리 자세는 FV 상단과 FA의 중첩을 줄이고 머리를 높이고 다리를 바깥쪽으로 확장하여 정맥 내강을 넓힙니다.
d) 기술은 내부 경정맥 천자에 대한 기술과 동일합니다.
심장 초음파 가이드 와이어 위치 지정
1. TEE 심장초음파는 팁 위치가 가장 정확하지만 손상을 주어 일상적으로 사용할 수 없습니다.
2. 조영증강 방법 : 흔들어 섞은 생리식염수에 있는 마이크로버블을 조영제로 사용하고, 카테터 팁에서 층류분출 후 2초 이내에 우심방에 진입
3. 심장초음파 스캐닝에 대한 풍부한 경험이 필요하지만 실시간으로 확인할 수 있어 매력적
기흉을 배제하기 위한 폐초음파 검사
1. 초음파유도 중심정맥천자는 기흉 발생률을 감소시킬 뿐만 아니라 기흉 검출에 대한 민감도와 특이도가 높습니다(흉부X선보다 높음).
2. 침상에서 빠르고 정확하게 확인할 수 있도록 수술 후 확인 과정에 통합하는 것이 좋습니다.심장초음파 전 구간과 통합되면 카테터 사용 대기 시간을 단축할 수 있을 것으로 기대된다.
3. 폐초음파 : (외부보충사항, 참고용)
정상적인 폐 이미지:
라인 A: 호흡과 함께 미끄러지는 흉막 고에코 선과 그에 평행하고 등거리에 있으며 깊이에 따라 감쇠되는 여러 선, 즉 폐 슬라이딩
M-초음파를 통해 호흡과 함께 탐침 방향으로 왕복운동하는 고에코선은 바다와 같았고, 가슴주형선은 모래, 즉 해변 표시로 나타났다.
일부 정상인의 경우 횡경막 위 마지막 늑간 공간에서 가슴주형선에서 시작하여 화면 하단에서 수직으로 연장되어 호흡과 함께 왕복하는 레이저 광선 같은 영상을 3개 미만으로 감지할 수 있습니다 - B선
기흉 이미지:
B라인이 사라지고, 폐 슬라이딩이 사라지며, 해변 표시가 바코드 표시로 교체됩니다.또한, 폐점 기호는 기흉의 정도를 판단하는데 사용되며, 해변 기호와 바코드 기호가 교대로 나타나는 곳에 폐점이 나타난다.
초음파 유도 CVC 교육
1. 교육 및 인증 기준에 대한 합의 부족
2. 초음파 기술을 배울 때 블라인드 삽입 기술이 손실된다는 인식이 존재합니다.그러나 초음파 기술이 더욱 널리 보급됨에 따라 환자 안전과 사용 가능성이 낮은 기술 유지 사이의 선택을 고려해야 합니다.
3. 임상역량의 평가는 시술횟수에 의존하기보다는 임상실습을 관찰하여 채점되어야 한다.
결론적으로
효율적이고 안전한 초음파 유도 CVC의 핵심은 적절한 교육과 함께 이 기술의 함정과 한계를 인식하는 것입니다.
게시 시간: 2022년 11월 26일
