Centrinės venos prieigos istorija
1. 1929 m.: vokiečių chirurgas Werneris Forssmannas įdėjo šlapimo kateterį iš kairės priekinės kubitos venos ir rentgeno spinduliu patvirtino, kad kateteris pateko į dešinįjį prieširdį.
2. 1950 m.: Centrinės venos kateteriai masiškai gaminami kaip nauja centrinės prieigos galimybė
3. 1952 m.: Aubaniac pasiūlė poraktinės venos punkciją, vėliau Wilsonas pasiūlė CVC kateterizaciją, pagrįstą poraktinės venos
4. 1953 m.: Svenas-Ivaras Seldingeris pasiūlė pakeisti kietą adatą metaliniu kreipiamuoju vieliniu kreipiamuoju kateteriu periferinei venų punkcijai, o Seldingerio technika tapo revoliucine centrinės venos kateterio įdėjimo technologija.
5. 1956 m.: Forssmann, Cournand, Richards laimėjo Nobelio medicinos premiją už indėlį į širdies kateterizaciją
6. 1968 m.: Pirmoji ataskaita anglų kalba apie vidinės jugulinės venos prieigą centrinio veninio slėgio stebėjimui
7. 1970 m.: pirmą kartą buvo pasiūlyta tunelinio kateterio koncepcija
8. 1978 m.: venų doplerio lokatorius vidinei jungo venų kūno paviršiaus žymėjimui
9. 1982 m.: apie ultragarso naudojimą centrinės venos prieigai valdyti pirmą kartą pranešė Peters ir kt.
10. 1987: Wernecke ir kt. pirmą kartą pranešė apie ultragarso naudojimą pneumotoraksui nustatyti
2001 m. 11. Sveikatos tyrimų ir kokybės įrodymų biuras nurodo, kad centrinės venos prieigos taško ultragarsas yra viena iš 11 praktikų, kurią verta plačiai reklamuoti.
2008 m. 12. Amerikos greitosios medicinos pagalbos gydytojų koledžas įtraukė ultragarsu valdomą centrinių venų prieigą kaip „pagrindinę arba pirminę skubios ultragarso programą“.
2017 m. 13 d.: Amir ir kiti teigia, kad ultragarsu galima patvirtinti CVC vietą ir pašalinti pneumotoraksą, kad būtų sutaupytas laikas ir užtikrintas tikslumas
Centrinės venos prieigos apibrėžimas
1. CVC paprastai reiškia kateterio įvedimą į centrinę veną per vidinę jungo veną, poraktinę veną ir šlaunikaulio veną, paprastai kateterio galiukas yra viršutinėje tuščiojoje venoje, apatinėje tuščiojoje venoje, kavalinio ir prieširdžio jungtyje, dešinysis prieširdis arba brachiocefalinė vena, tarp kurių ir viršutinė tuščioji vena.Pirmenybė teikiama venų arba ertmės ir prieširdžių jungtims
2. Periferiškai įvestas centrinės venos kateteris yra PICC
3. Centrinės venos prieiga dažniausiai naudojama:
a) Koncentruota vazopresino, inozitolio ir kt.
b) Didelio skersmens kateteriai gaivinimo skysčiams ir kraujo produktams infuzuoti
c) Didelės skylės kateteris, skirtas pakaitinei inkstų terapijai arba plazmos mainų terapijai
d) Parenterinės mitybos valdymas
e) Ilgalaikis gydymas antibiotikais arba chemoterapiniais vaistais
f) Aušinimo kateteris
g) kitų linijų apvalkalai arba kateteriai, pvz., plaučių arterijų kateteriai, stimuliavimo laidai ir endovaskulinės procedūros arba širdies intervencinės procedūros ir kt.
Pagrindiniai ultragarsu valdomo CVC nustatymo principai
1. Tradicinio CVC kaniuliavimo prielaidos, pagrįstos anatominiais orientyrais: numatoma kraujagyslių anatomija ir venų praeinamumas
2. Ultragarsinio valdymo principai
a) Anatominė variacija: venų vieta, patys kūno paviršiaus anatominiai žymenys;ultragarsas leidžia realiu laiku vizualizuoti ir įvertinti kraujagysles bei gretimą anatomiją
b) Kraujagyslių praeinamumas: prieš operaciją ultragarsu galima laiku aptikti trombozę ir stenozę (ypač sunkios būklės pacientams, kuriems yra didelis giliųjų venų trombozės dažnis)
c) Įterptos venos ir kateterio antgalio padėties patvirtinimas: kreipiančiosios vielos patekimo į veną, brachiocefalinę veną, apatinę tuščiąją veną, dešinįjį prieširdį arba viršutinę tuščiąją veną stebėjimas realiuoju laiku.
d) Sumažėjęs komplikacijų skaičius: trombozė, širdies tamponada, arterijų punkcija, hemotoraksas, pneumotoraksas
Zondas ir įrangos pasirinkimas
1. Įrangos ypatybės: 2D vaizdas yra pagrindas, spalvotas dopleris ir impulsinis dopleris gali atskirti arterijas ir venas, medicininių įrašų tvarkymas kaip paciento medicininių įrašų dalis, sterilus zondo dangtelis / jungtis užtikrina sterilų izoliavimą
2. Zodo pasirinkimas:
a) Prasiskverbimas: Vidinės jungo ir šlaunikaulio venos paprastai yra 1–4 cm gylyje po oda, o poraktinės venos reikia 4–7 cm.
b) tinkama skiriamoji geba ir reguliuojamas fokusavimas
c) Mažo dydžio zondas: 2–4 cm pločio, lengva stebėti ilgąsias ir trumpąsias kraujagyslių ašis, lengva įdėti zondą ir adatą
d) paprastai naudojamas 7–12 MHz mažas linijinis masyvas;mažas išgaubtas po raktikauliu, vaikiškas ledo ritulio lazdos zondas
Trumposios ašies metodas ir ilgosios ašies metodas
Ryšys tarp zondo ir adatos lemia, ar jis yra plokštumoje, ar už plokštumos
1. Operacijos metu adatos antgalio nesimato, o adatos galiuko padėtį reikia nustatyti dinamiškai siūbuojant zondui;privalumai: trumpa mokymosi kreivė, geresnis perivaskulinių audinių stebėjimas ir lengvas zondo išdėstymas storiems žmonėms ir trumpam kaklui;
2. Operacijos metu matomas visas adatos korpusas ir adatos galas;sunku visą laiką išlaikyti kraujagysles ir adatas ultragarso vaizdavimo plokštumoje
statiška ir dinamiška
1. Statinis metodas, ultragarsas naudojamas tik priešoperaciniam įvertinimui ir adatos įdūrimo taškų parinkimui
2. Dinaminis metodas: realaus laiko ultragarsu valdoma punkcija
3. Kūno paviršiaus žymėjimo metodas < statinis metodas < dinaminis metodas
Ultragarsu valdoma CVC punkcija ir kateterizacija
1. Pasiruošimas prieš operaciją
a) Paciento informacijos registracija diagramos įrašams saugoti
b) Nuskaitykite pradurtą vietą, kad patvirtintumėte kraujagyslių anatomiją ir praeinamumą, ir nustatykite operacijos planą
c) Sureguliuokite vaizdo stiprinimą, gylį ir kt., kad gautumėte geriausią vaizdo būseną
d) Padėkite ultragarso įrangą taip, kad pradūrimo taškas, zondas, ekranas ir matymo linija būtų vienalyčiai
2. Intraoperaciniai įgūdžiai
a) fiziologinis fiziologinis tirpalas naudojamas ant odos paviršiaus, o ne ant odos, kad būtų išvengta jo patekimo į žmogaus kūną.
b) Nedominuojanti ranka lengvai laiko zondą ir lengvai atsiremia į pacientą, kad stabilizuotųsi
c) Stebėkite akis į ultragarso ekraną ir rankomis pajuskite slėgio pokyčius, kuriuos adata siunčia atgal (nesėkmės pojūtis)
d) Supažindinimas su gido kabeliu: Autorius rekomenduoja bent 5 cm gido kabelio įstatyti į centrinę veninę kraujagyslę (ty gido kabelis turi būti bent 15 cm atstumu nuo adatos lizdo);Reikia įvesti 20-30 cm, bet gido viela įstrigo taip giliai, kad nesunku sukelti aritmiją
e) Gido kabelio padėties patvirtinimas: nuskaitykite išilgai trumposios ir ilgosios kraujagyslės ašies nuo distalinio galo ir stebėkite kreipiamojo laido padėtį.Pavyzdžiui, pradūrus vidinę jungo veną, būtina įsitikinti, kad gido laidas patenka į brachiocefalinę veną.
f) Prieš išsiplėtimą padarykite nedidelį pjūvį skalpeliu, plečiamasis prietaisas praeina per visą audinį prieš kraujagyslę, bet venkite pradurti kraujagyslę
3. Vidinės junginės venos kaniuliavimo spąstai
a) Ryšys tarp miego arterijos ir vidinės jungo venos: anatomiškai vidinė jungo vena paprastai yra arterijos išorėje.Atliekant trumposios ašies skenavimą, kadangi kaklas yra apvalus, nuskaitant skirtingose padėtyse susidaro skirtingi kampai, gali atsirasti venų ir arterijų persidengimų.Fenomenas.
b) Adatos įvedimo taško parinkimas: proksimalinio vamzdelio skersmuo yra didelis, tačiau jis yra arčiau plaučių, pneumotorakso rizika yra didelė;rekomenduojama nuskaityti, kad įsitikintumėte, jog kraujagyslė adatos įvedimo vietoje yra 1–2 cm gylyje nuo odos
c) Iš anksto nuskenuokite visą vidinę jungo veną, įvertinkite kraujagyslės anatomiją ir praeinamumą, venkite trombų ir stenozės punkcijos vietoje ir atskirkite ją nuo miego arterijos
d) Venkite miego arterijos punkcijos: prieš vazodilataciją reikia patvirtinti punkcijos tašką ir kreipiamojo laido padėtį ilgosios ir trumposios ašies rodiniuose.Saugumo sumetimais kreipiamojo laido ilgosios ašies vaizdas turi būti matomas brachiocefalinėje venoje.
e) Galvos pasukimas: Taikant tradicinį žymėjimo punkcijos metodą rekomenduojama pasukti galvą, kad būtų paryškintas sternocleidomastoidinis raumens žymėjimas, ir atskleisti bei fiksuoti vidinę jungo veną, tačiau pasukus galvą 30 laipsnių kampu vidinė jungo vena ir miego arterija gali persidengti daugiau nei 54 proc., o ultragarsu vadovaujama punkcija negalima.Rekomenduojama pasukti
4.Subklavinių venų kateterizacija
a) Reikia pažymėti, kad ultragarsinis poraktinės venos skenavimas yra šiek tiek sudėtingas
b) Privalumai: anatominė venos padėtis yra gana patikima, todėl patogi punkcija plokštumoje
c) Įgūdžiai: zondas dedamas išilgai raktikaulio duobėje po juo, rodant trumposios ašies vaizdą, o zondas lėtai slysta per vidurį;techniškai čia pradurta pažastinė vena;pasukite zondą 90 laipsnių, kad būtų rodomas kraujagyslės vaizdas išilgine ašimi, zondas šiek tiek pakreiptas link galvos;zondui stabilizavus, adata pradurta iš zondo pusės centro ir adata įkišama vadovaujant realaus laiko ultragarsu.
d) Neseniai buvo naudojama maža mikroišgaubta punkcija, kurios dažnis yra mažesnis, o zondas yra mažesnis ir gali matyti giliau.
5. Šlaunikaulio venų kateterizacija
a) Privalumai: Laikyti atokiai nuo kvėpavimo takų ir stebėjimo įrangos, nėra pneumotorakso ir hemotorakso rizikos
b) Literatūros apie ultragarsu valdomą punkciją nėra daug.Kai kas mano, kad labai patikima pradurti kūno paviršių akivaizdžiais žymekliais, tačiau ultragarsas yra neefektyvus.Ultragarsinis valdymas labai tinka esant FV anatominiams pokyčiams ir širdies sustojimui.
c) Varlės kojos laikysena sumažina FV viršaus sutapimą su FA, pakelia galvą ir ištiesia kojas į išorę, kad praplėstų venų spindį.
d) Technika tokia pati kaip ir atliekant vidinės jungo venos punkciją
Širdies ultragarso kreipiamojo laido padėties nustatymas
1. TEE širdies ultragarsas turi tiksliausią galiuko padėtį, tačiau jis kenkia ir negali būti naudojamas įprastai
2. Kontrasto didinimo metodas: naudokite mikroburbuliukus kratomame normaliame fiziologiniame tirpale kaip kontrastinę medžiagą ir per 2 sekundes po laminarinio srauto išstūmimo iš kateterio galiuko įkiškite į dešinįjį prieširdį.
3. Reikalinga didelė širdies ultragarsinio skenavimo patirtis, tačiau ją galima patikrinti realiu laiku, patraukli
Plaučių ultragarsinis skenavimas, siekiant atmesti pneumotoraksą
1. Ultragarsu valdoma centrinės venos punkcija ne tik sumažina pneumotorakso dažnį, bet ir pasižymi dideliu jautrumu bei specifiškumu nustatant pneumotoraksą (didesnį nei krūtinės ląstos rentgenograma)
2. Rekomenduojama jį integruoti į pooperacinį patvirtinimo procesą, kurį galima greitai ir tiksliai patikrinti prie lovos.Jei jis bus integruotas su ankstesne širdies ultragarso sekcija, tikimasi, kad sutrumpės kateterio naudojimo laukimo laikas.
3. Plaučių ultragarsas: (išorinė papildoma informacija, tik nuoroda)
Normalus plaučių vaizdas:
A linija: pleuros hiperechoinė linija, kuri slenka kvėpuojant, po kurios eina kelios jai lygiagrečios linijos, vienodai nutolusios ir susilpnėjusios gyliu, tai yra, plaučiai slysta.
M-ultragarsas parodė, kad hiperechoinė linija, slenkanti zondo kryptimi su kvėpavimu, buvo panaši į jūrą, o krūtinės pelėsių linija buvo panaši į smėlį, tai yra paplūdimio ženklas.
Kai kurių normalių žmonių paskutinis tarpšonkaulinis tarpas virš diafragmos gali aptikti mažiau nei 3 lazerio spindulį primenančius vaizdus, atsirandančius iš krūtinės pelėsio linijos, besitęsiančių vertikaliai ekrano apačioje ir kvėpuojant atgal – B linija.
Pneumotorakso vaizdas:
Dingsta B linija, dingsta plaučių slydimas, o paplūdimio ženklą keičia brūkšninio kodo ženklas.Be to, plaučių taško ženklas naudojamas pneumotorakso mastui nustatyti, o plaučių taškas atsiranda ten, kur pakaitomis pasirodo paplūdimio ženklas ir brūkšninio kodo ženklas.
Ultragarsu valdomas CVC mokymas
1. Trūksta sutarimo dėl mokymo ir sertifikavimo standartų
2. Egzistuoja suvokimas, kad mokantis ultragarso metodų prarandami aklo įterpimo būdai;tačiau ultragarso metodams vis labiau plintant, reikia apsvarstyti galimybę rinktis tarp pacientų saugos ir metodų, kurie gali būti rečiau naudojami, priežiūros.
3. Klinikinės kompetencijos vertinimas turėtų būti vertinamas stebint klinikinę praktiką, o ne pasikliaujant procedūrų skaičiumi.
Apibendrinant
Veiksmingo ir saugaus ultragarsu valdomo CVC raktas yra supratimas apie šios technikos spąstus ir apribojimus, be tinkamo mokymo.
Paskelbimo laikas: 2022-11-26
