Centrālās venozās piekļuves vēsture
1. 1929. gads: vācu ķirurgs Verners Forsmans ievietoja urīnceļu katetru no kreisās priekšējās kubitālās vēnas un ar rentgenu apstiprināja, ka katetrs iekļuvis labajā ātrijā.
2. 1950. gads: masveidā tiek ražoti centrālo vēnu katetri kā jauna iespēja centrālai piekļuvei
3. 1952: Aubaniac ierosināja subklāvijas vēnas punkciju, pēc tam Vilsons ierosināja CVC kateterizāciju, pamatojoties uz subklāvijas vēnu.
4. 1953. gads: Svens-Ivars Seldingers ierosināja nomainīt cieto adatu ar metāla vadotnes vadotnes katetru perifērai venopunktūrai, un Seldingera tehnika kļuva par revolucionāru tehnoloģiju centrālo vēnu katetra ievietošanai.
5. 1956. gads: Forsmans, Kurnands, Ričardss ieguva Nobela prēmiju medicīnā par ieguldījumu sirds kateterizācijā.
6. 1968: Pirmais ziņojums angļu valodā par iekšējo jugulāro vēnu piekļuvi centrālā venozā spiediena kontrolei
7. 1970. gads: pirmo reizi tika piedāvāta tuneļa katetra koncepcija
8. 1978: Vēnu Doplera lokators iekšējās jūga vēnas ķermeņa virsmas marķēšanai
9. 1982: Par ultraskaņas izmantošanu, lai vadītu centrālo vēnu piekļuvi, pirmo reizi ziņoja Peters et al.
10. 1987: Wernecke et al pirmo reizi ziņoja par ultraskaņas izmantošanu pneimotoraksa noteikšanai
11. 2001: Veselības izpētes un kvalitātes pierādījumu birojs uzskaita centrālo vēnu piekļuves aprūpes punkta ultraskaņu kā vienu no 11 praksēm, kuras ir vērts plaši popularizēt
12. 2008: American College of Emergency Physicians norāda ar ultraskaņas vadītu centrālo vēnu piekļuvi kā "galveno vai primāro ārkārtas ultraskaņas lietojumprogrammu".
13.2017.: Amir et al ierosina, ka ultraskaņu var izmantot, lai apstiprinātu CVC atrašanās vietu un izslēgtu pneimotoraksu, lai ietaupītu laiku un nodrošinātu precizitāti
Centrālās venozās piekļuves definīcija
1. CVC parasti attiecas uz katetra ievietošanu centrālajā vēnā caur iekšējo jūga vēnu, subklāviālo vēnu un augšstilba vēnu, parasti katetra gals atrodas augšējā dobajā vēnā, apakšējā dobajā vēnā, kavala-priekškambaru savienojumā, labais ātrijs vai brahiocefālā vēna, starp kurām ir augšējā dobā vēna.Priekšroka tiek dota vēnu vai dobuma-priekškambaru savienojumam
2. Perifēriski ievietots centrālās vēnas katetrs ir PICC
3. Centrālo vēnu piekļuvi galvenokārt izmanto:
a) Koncentrēta vazopresīna, inozīta u.c. injekcija.
b) Lielurbuma katetri reanimācijas šķidrumu un asins produktu infūzijai
c) Liela urbuma katetrs nieru aizstājterapijai vai plazmas apmaiņas terapijai
d) Parenterāla uztura vadība
e) ilgstoša ārstēšana ar antibiotikām vai ķīmijterapijas zālēm
f) Dzesēšanas katetrs
g) apvalki vai katetri citām līnijām, piemēram, plaušu artēriju katetri, stimulācijas vadi un endovaskulārās procedūras vai sirds iejaukšanās procedūras utt.
Ultraskaņas vadītas CVC ievietošanas pamatprincipi
1. Tradicionālās CVC kanulēšanas pieņēmumi, pamatojoties uz anatomiskiem orientieriem: paredzamā asinsvadu anatomija un vēnu caurlaidība
2. Ultraskaņas vadības principi
a) Anatomiskās variācijas: vēnu atrašanās vieta, paši ķermeņa virsmas anatomiskie marķieri;ultraskaņa ļauj reāllaikā vizualizēt un novērtēt asinsvadus un blakus esošo anatomiju
b) Asinsvadu caurlaidība: pirmsoperācijas ultrasonogrāfija var laikus atklāt trombozi un stenozi (īpaši kritiski slimiem pacientiem ar augstu dziļo vēnu trombozes sastopamību)
c) Ievietotās vēnas un katetra uzgaļa pozicionēšanas apstiprināšana: vadotnes iekļūšanas vēnā, brahiocefālā vēnā, apakšējā dobajā vēnā, labajā ātrijā vai augšējā dobajā vēnā reāllaika novērošana.
d) Samazinātas komplikācijas: tromboze, sirds tamponāde, arteriāla punkcija, hemotorakss, pneimotorakss
Zondes un aprīkojuma izvēle
1. Iekārtas īpašības: 2D attēls ir pamats, krāsu Doplera un impulsa doplera var atšķirt artērijas un vēnas, medicīnisko ierakstu pārvaldība kā daļa no pacienta medicīniskajiem dokumentiem, sterils zondes vāks/savienojums nodrošina sterilu izolāciju
2. Zondes izvēle:
a) Iekļūšana: iekšējās jūga un augšstilba vēnas parasti atrodas 1-4 cm dziļi zem ādas, un subklāvijai ir nepieciešami 4-7 cm.
b) piemērota izšķirtspēja un regulējams fokuss
c) Maza izmēra zonde: 2–4 cm plata, viegli novērojama asinsvadu garās un īsās asis, viegli novietot zondi un adatu
d) parasti izmanto 7–12 MHz mazo lineāro masīvu;mazs izliekts zem atslēgas kaula, bērnu hokeja nūjas zonde
Īsās ass metode un garās ass metode
Attiecības starp zondi un adatu nosaka, vai tā ir plaknē vai ārpus plaknes
1. Darbības laikā adatas galu nevar redzēt, un adatas gala pozīcija ir jānosaka, dinamiski šūpojot zondi;priekšrocības: īsa mācīšanās līkne, labāka perivaskulāro audu novērošana un viegla zondes novietošana resniem cilvēkiem un īsiem kakliem;
2. Operācijas laikā var redzēt pilnu adatas korpusu un adatas galu;ir grūti vienmēr turēt asinsvadus un adatas ultraskaņas attēlveidošanas plaknē
statisks un dinamisks
1. Statiskā metode, ultraskaņa tiek izmantota tikai pirmsoperācijas novērtēšanai un adatas ievietošanas punktu izvēlei
2. Dinamiskā metode: reāllaika ultraskaņas vadīta punkcija
3. Ķermeņa virsmas marķēšanas metode < statiskā metode < dinamiskā metode
Ultraskaņas vadīta CVC punkcija un kateterizācija
1. Pirmsoperācijas sagatavošana
a) Pacientu informācijas reģistrācija, lai saglabātu diagrammas ierakstus
b) skenējiet caurduramo vietu, lai apstiprinātu asinsvadu anatomiju un caurlaidību, un noteiktu ķirurģisko plānu
c) Pielāgojiet attēla pastiprinājumu, dziļumu utt., lai iegūtu vislabāko attēla stāvokli
d) Novietojiet ultraskaņas iekārtu, lai nodrošinātu, ka punkcijas punkts, zonde, ekrāns un redzamības līnija ir kolineāri
2. Intraoperatīvās prasmes
a) fizioloģiskais šķīdums tiek izmantots uz ādas virsmas, nevis uz ādas, lai novērstu to iekļūšanu cilvēka ķermenī.
b) Nedominējošā roka viegli tur zondi un viegli atspiežas pret pacientu, lai stabilizētu
c) Pievērsiet acis ultraskaņas ekrānam un ar rokām jūtiet spiediena izmaiņas, ko adata sūta atpakaļ (neveiksmes sajūta)
d) Iepazīšanās ar virzošo vadu: autore iesaka vismaz 5 cm virzošā vada ievietot centrālajā venozajā asinsvadā (ti, virzošajam vadam jābūt vismaz 15 cm attālumā no adatas ligzdas);Jāievada 20-30cm, bet virzošais vads ieiet tik dziļi, ka var viegli izraisīt aritmiju
e) Virzošā vada stāvokļa apstiprināšana: skenējiet pa asinsvadu īso asi un pēc tam garo asi no distālā gala un izsekojiet virzošā vada stāvokli.Piemēram, kad tiek caurdurta iekšējā jūga vēna, ir jāpārliecinās, ka virzošais vads nonāk brahiocefālā vēnā.
f) Pirms paplašināšanas veiciet nelielu iegriezumu ar skalpeli, paplašinātājs iziet cauri visiem audiem asinsvada priekšā, bet izvairieties no asinsvadu caurduršanas.
3. Iekšējās jūga vēnas kanulācijas slazds
a) Saikne starp miega artēriju un iekšējo jūga vēnu: anatomiski iekšējā jūga vēna parasti atrodas artērijas ārpusē.Īsās ass skenēšanas laikā, tā kā kakls ir apaļš, skenēšana dažādās pozīcijās veido dažādus leņķus, un var rasties vēnu un artēriju pārklāšanās.Fenomens.
b) Adatas ievades punkta izvēle: proksimālās caurules diametrs ir liels, bet tas atrodas tuvāk plaušām, un pneimotoraksa risks ir augsts;ieteicams skenēt, lai apstiprinātu, ka asinsvads adatas ievades vietā atrodas 1–2 cm dziļumā no ādas
c) Iepriekš skenējiet visu iekšējo jūga vēnu, novērtējiet asinsvada anatomiju un caurlaidību, izvairieties no tromba un stenozes punkcijas vietā un atdaliet to no miega artērijas
d) Izvairieties no miega artērijas punkcijas: pirms vazodilatācijas ir jāapstiprina punkcijas punkts un virzošā vada pozīcija garās un īsās ass skatos.Drošības apsvērumu dēļ virzošā vada garās ass attēls ir jāredz brahiocefālajā vēnā.
e) Galvas pagriešana: tradicionālā marķēšanas punkcijas metode iesaka pagriezt galvu, lai izceltu sternocleidomastoid muskuļa marķējumu un atklātu un fiksētu iekšējo jūga vēnu, bet, pagriežot galvu par 30 grādiem, iekšējā jūga vēna un miega artērija var pārklāties vairāk nekā par 54%, un ultraskaņas vadīta punkcija nav iespējama.Ieteicams pagriezt
4.Subklāvijas vēnu kateterizācija
a) Jāatzīmē, ka subklāvijas vēnas ultraskaņas skenēšana ir nedaudz sarežģīta
b) Priekšrocības: vēnas anatomiskais stāvoklis ir salīdzinoši uzticams, kas ir ērts plaknes punkcijai
c) Prasmes: Zonde tiek novietota gar atslēgas kauli zem tās esošajā bedrē, parādot īsas ass skatu, un zonde lēnām slīd pa vidu;tehniski šeit tiek caurdurta paduses vēna;pagrieziet zondi par 90 grādiem, lai parādītu asinsvadu garenisko skatu, zonde ir nedaudz noliekta pret galvu;pēc tam, kad zonde ir stabilizēta, adata tiek caurdurta no zondes puses centra un adata tiek ievietota reāllaika ultraskaņas vadībā.
d) Nesen vadīšanai tika izmantota neliela mikroizliekta punkcija ar nedaudz zemāku frekvenci, un zonde ir mazāka un var redzēt dziļāk
5. Augšstilba vēnu kateterizācija
a) Priekšrocības: Sargāt no elpceļiem un uzraudzības iekārtām, nav pneimotoraksa un hemotoraksa riska
b) Nav daudz literatūras par punkciju ar ultraskaņas vadību.Daži cilvēki domā, ka ir ļoti uzticami caurdurt ķermeņa virsmu ar acīmredzamiem marķieriem, taču ultraskaņa ir neefektīva.Ultraskaņas vadība ir ļoti piemērota FV anatomiskām variācijām un sirds apstāšanās gadījumā.
c) Vardes kājas poza samazina FV augšdaļas pārklāšanos ar FA, paceļ galvu un izstiepj kājas uz āru, lai paplašinātu venozo lūmenu.
d) Paņēmiens ir tāds pats kā iekšējās jūga vēnas punkcijai
Sirds ultraskaņas virzošā vada pozicionēšana
1. TEE sirds ultraskaņai ir visprecīzākā uzgaļa pozicionēšana, taču tā ir kaitīga un to nevar izmantot regulāri.
2. Kontrasta pastiprināšanas metode: izmantojiet mikroburbuļus kratīšanas parastajā fizioloģiskā šķīdumā kā kontrastvielu un ievadiet labajā ātrijā 2 sekunžu laikā pēc laminārās plūsmas izgrūšanas no katetra gala.
3. Nepieciešama liela pieredze sirds ultraskaņas skenēšanā, taču to var pārbaudīt reāllaikā, pievilcīgi
Plaušu ultraskaņas skenēšana, lai izslēgtu pneimotoraksu
1. Ultraskaņas vadīta centrālās vēnas punkcija ne tikai samazina pneimotoraksa sastopamību, bet arī tai ir augsta jutība un specifiskums pneimotoraksa noteikšanai (augstāka nekā krūškurvja rentgenogramma)
2. Ieteicams to integrēt pēcoperācijas apstiprināšanas procesā, ko var ātri un precīzi pārbaudīt pie gultas.Ja tas ir integrēts ar iepriekšējo sirds ultraskaņas sadaļu, sagaidāms, ka katetra lietošanas gaidīšanas laiks saīsinās.
3. Plaušu ultraskaņa: (ārēja papildu informācija, tikai atsaucei)
Normāls plaušu attēls:
A līnija: pleiras hiperehoiskā līnija, kas slīd elpojot, kam seko vairākas līnijas paralēli tai, vienādā attālumā un vājinātas ar dziļumu, tas ir, plaušu slīdēšana
M-ultraskaņa parādīja, ka hiperehoiskā līnija, kas virzās atpakaļ zondes virzienā ar elpošanu, bija kā jūra, un krūšu pelējuma līnija bija smiltīm līdzīga, tas ir, pludmales zīme.
Dažiem normāliem cilvēkiem pēdējā starpribu telpa virs diafragmas var uztvert mazāk nekā 3 lāzera stariem līdzīgus attēlus, kas rodas no krūšu kaula pelējuma līnijas, kas stiepjas vertikāli ekrāna apakšā un virzās ar elpošanu – B līnija.
Pneimotoraksa attēls:
B līnija pazūd, plaušu slīdēšana pazūd, un pludmales zīme tiek aizstāta ar svītrkoda zīmi.Turklāt plaušu punkta zīme tiek izmantota, lai noteiktu pneimotoraksa apmēru, un plaušu punkts parādās vietā, kur pārmaiņus parādās pludmales zīme un svītrkoda zīme.
Ultraskaņas vadīta CVC apmācība
1. Vienprātības trūkums par apmācību un sertifikācijas standartiem
2. Pastāv uzskats, ka, apgūstot ultraskaņas metodes, tiek zaudētas aklo ievietošanas metodes;tomēr, tā kā ultraskaņas metodes kļūst arvien izplatītākas, ir jāapsver izvēle starp pacientu drošību un tādu metožu uzturēšanu, kuras, iespējams, tiks izmantotas retāk.
3. Klīniskās kompetences novērtējums jāvērtē, ievērojot klīnisko praksi, nevis paļaujoties uz procedūru skaitu.
noslēgumā
Efektīvas un drošas ultraskaņas vadītas CVC atslēga ir izpratne par šīs tehnikas nepilnībām un ierobežojumiem papildus pareizai apmācībai.
Izsūtīšanas laiks: 2022. gada 26. novembris
