Sejarah akses vena pusat
1. 1929: Pakar bedah Jerman Werner Forssmann meletakkan kateter kencing dari vena kubit anterior kiri, dan mengesahkan dengan X-ray bahawa kateter memasuki atrium kanan
2. 1950: Kateter vena pusat dihasilkan secara besar-besaran sebagai pilihan baru untuk akses pusat
3. 1952: Aubaniac mencadangkan tusukan vena subclavian, Wilson kemudiannya mencadangkan kateterisasi CVC berdasarkan vena subclavian
4. 1953: Sven-Ivar Seldinger mencadangkan untuk menggantikan jarum keras dengan kateter panduan wayar panduan logam untuk tusukan vena periferal, dan teknik Seldinger menjadi teknologi revolusioner untuk penempatan kateter vena pusat
5. 1956: Forssmann, Cournand, Richards memenangi Hadiah Nobel dalam Perubatan untuk sumbangan mereka kepada kateterisasi jantung
6. 1968: Laporan pertama dalam bahasa Inggeris mengenai akses vena jugular dalaman untuk pemantauan tekanan vena pusat
7. 1970: Konsep kateter terowong pertama kali dicadangkan
8. 1978: Venous Doppler locator untuk tanda permukaan badan vena jugular dalaman
9. 1982: Penggunaan ultrasound untuk membimbing akses vena pusat pertama kali dilaporkan oleh Peters et al.
10. 1987: Wernecke et al pertama kali melaporkan penggunaan ultrasound untuk mengesan pneumothorax
11. 2001: Biro Penyelidikan Kesihatan dan Pelaporan Bukti Kualiti menyenaraikan ultrasound pusat akses pusat penjagaan vena sebagai salah satu daripada 11 amalan yang layak untuk promosi meluas
12. 2008: American College of Emergency Physicians menyenaraikan akses vena pusat yang dipandu ultrasound sebagai "aplikasi ultrasound kecemasan teras atau utama"
13.2017: Amir et al mencadangkan bahawa ultrasound boleh digunakan untuk mengesahkan lokasi CVC dan mengecualikan pneumothorax untuk menjimatkan masa dan memastikan ketepatan
Definisi akses vena pusat
1. CVC secara amnya merujuk kepada kemasukan kateter ke dalam vena pusat melalui vena jugular dalaman, vena subclavian dan vena femoral, biasanya hujung kateter terletak di vena cava superior, vena cava inferior, persimpangan caval-atrial, atrium kanan atau vena brachiocephalic, antaranya vena cava superior.Persimpangan vena atau rongga-atrium lebih disukai
2. Kateter vena pusat yang dimasukkan secara periferi ialah PICC
3. Akses vena pusat digunakan terutamanya untuk:
a) Suntikan pekat vasopressin, inositol, dll.
b) Kateter berlubang besar untuk infusi cecair resusitasi dan produk darah
c) Kateter lubang besar untuk terapi penggantian buah pinggang atau terapi pertukaran plasma
d) Pengurusan pemakanan parenteral
e) Rawatan ubat antibiotik atau kemoterapi jangka panjang
f) Kateter penyejukan
g) Sarung atau kateter untuk saluran lain, seperti kateter arteri pulmonari, wayar pacing dan prosedur endovaskular atau untuk prosedur intervensi jantung, dsb.
Prinsip asas penempatan CVC berpandukan ultrasound
1. Andaian kanulasi CVC tradisional berdasarkan tanda tanda anatomi: jangkaan anatomi vaskular dan patensi vena
2. Prinsip Bimbingan Ultrasound
a) Variasi anatomi: lokasi urat, penanda anatomi permukaan badan itu sendiri;ultrasound membolehkan visualisasi masa nyata dan penilaian kapal dan anatomi bersebelahan
b) Patensi vaskular: Ultrasonografi praoperasi boleh mengesan trombosis dan stenosis dalam masa (terutamanya pada pesakit kritikal dengan insiden trombosis vena dalam yang tinggi)
c) Pengesahan kedudukan vena yang dimasukkan dan hujung kateter: pemerhatian masa nyata kemasukan wayar panduan ke dalam vena, vena brachiocephalic, vena kava inferior, atrium kanan atau vena kava superior
d) Mengurangkan komplikasi: trombosis, tamponade jantung, tusukan arteri, hemothorax, pneumothorax
Probe dan Pemilihan Peralatan
1. Ciri-ciri peralatan: Imej 2D adalah asas, Doppler warna dan Doppler berdenyut boleh membezakan antara arteri dan vena, pengurusan rekod perubatan sebagai sebahagian daripada rekod perubatan pesakit, penutup probe steril/couplant memastikan pengasingan steril
2. Pemilihan siasatan:
a) Penembusan: Vena jugular dan femoral dalaman biasanya 1-4 cm dalam di bawah kulit, dan vena subclavian memerlukan 4-7 cm
b) resolusi yang sesuai dan fokus boleh laras
c) Probe saiz kecil: 2~4cm lebar, mudah untuk memerhati paksi panjang dan pendek saluran darah, mudah untuk meletakkan probe dan jarum
d) 7~12MHz tatasusunan linear kecil biasanya digunakan;cembung kecil di bawah klavikel, kuar kayu hoki kanak-kanak
Kaedah paksi pendek dan kaedah paksi panjang
Hubungan antara probe dan jarum menentukan sama ada ia berada dalam satah atau luar satah
1. Hujung jarum tidak dapat dilihat semasa operasi, dan kedudukan hujung jarum perlu ditentukan dengan mengayunkan probe secara dinamik;kelebihan: lengkung pembelajaran pendek, pemerhatian yang lebih baik terhadap tisu perivaskular, dan penempatan mudah siasatan untuk orang gemuk dan leher pendek;
2. Badan jarum yang lengkap dan hujung jarum boleh dilihat semasa operasi;adalah mencabar untuk mengekalkan saluran darah dan jarum dalam satah pengimejan ultrasound pada setiap masa
statik dan dinamik
1. Kaedah statik, ultrabunyi hanya digunakan untuk penilaian praoperasi dan pemilihan titik pemasukan jarum
2. Kaedah dinamik: tusukan berpandukan ultrasound masa nyata
3. Kaedah penandaan permukaan badan < kaedah statik < kaedah dinamik
Tusukan dan kateterisasi CVC berpandukan ultrabunyi
1. Persediaan sebelum operasi
a) Pendaftaran maklumat pesakit untuk menyimpan rekod carta
b) Imbas tapak yang akan dicucuk untuk mengesahkan anatomi dan patensi vaskular, dan tentukan pelan pembedahan
c) Laraskan perolehan imej, kedalaman dan sebagainya untuk mendapatkan keadaan imej yang terbaik
d) Letakkan peralatan ultrasound untuk memastikan titik tusukan, probe, skrin dan garis penglihatan adalah kolinear
2. Kemahiran intraoperatif
a) Salin fisiologi digunakan pada permukaan kulit dan bukannya couplant untuk menghalang couplant daripada memasuki tubuh manusia
b) Tangan bukan dominan memegang kuar dengan ringan dan bersandar ringan pada pesakit untuk penstabilan
c) Pastikan mata anda tetap pada skrin ultrasound, dan rasakan perubahan tekanan yang dihantar balik oleh jarum dengan tangan anda (rasa gagal)
d) Memperkenalkan wayar panduan: Penulis mengesyorkan bahawa sekurang-kurangnya 5 cm wayar panduan diletakkan di dalam vena pusat (iaitu, wayar panduan hendaklah sekurang-kurangnya 15 cm dari tempat duduk jarum);Perlu memasukkan 20~30cm, tetapi wayar panduan masuk begitu dalam, ia mudah menyebabkan arrhythmia
e) Pengesahan kedudukan wayar panduan: Imbas sepanjang paksi pendek dan kemudian paksi panjang saluran darah dari hujung distal, dan jejaki kedudukan wayar panduan.Sebagai contoh, apabila urat jugular dalaman tertusuk, adalah perlu untuk mengesahkan bahawa wayar panduan memasuki urat brachiocephalic.
f) Buat hirisan kecil dengan pisau bedah sebelum dilatasi, dilator melalui semua tisu di hadapan saluran darah, tetapi elakkan menusuk saluran darah
3. Perangkap Cannulation Vena Jugularis Dalaman
a) Hubungan antara arteri karotid dan vena jugular dalaman: Secara anatomi, vena jugular dalaman biasanya terletak di bahagian luar arteri.Semasa pengimbasan paksi pendek, kerana lehernya bulat, imbasan pada kedudukan yang berbeza membentuk sudut yang berbeza, dan urat dan arteri yang bertindih mungkin berlaku.Fenomena.
b) Pemilihan titik kemasukan jarum: diameter tiub proksimal adalah besar, tetapi ia lebih dekat dengan paru-paru, dan risiko pneumothorax adalah tinggi;adalah disyorkan untuk mengimbas untuk mengesahkan bahawa saluran darah di titik kemasukan jarum adalah 1~2cm dalam dari kulit
c) Imbas keseluruhan vena jugular dalaman terlebih dahulu, nilai anatomi dan patensi saluran darah, elakkan trombus dan stenosis pada titik tusukan dan pisahkan ia daripada arteri karotid.
d) Elakkan tusukan arteri karotid: Sebelum vasodilatasi, titik tusukan dan kedudukan wayar panduan perlu disahkan dalam pandangan paksi panjang dan pendek.Atas sebab keselamatan, imej paksi panjang wayar panduan perlu dilihat dalam urat brachiocephalic.
e) Memusingkan kepala: Kaedah tusukan tanda tradisional mengesyorkan memusingkan kepala untuk menyerlahkan tanda otot sternokleidomastoid dan mendedahkan serta membetulkan vena jugular dalaman, tetapi memusingkan kepala 30 darjah boleh menyebabkan vena jugular dalaman dan arteri karotid bertindih lebih daripada 54%, dan tusukan berpandukan ultrasound tidak mungkin.Adalah disyorkan untuk membelok
4.Kateterisasi vena subclavian
a) Perlu diingatkan bahawa imbasan ultrasound pada vena subclavian agak sukar
b) Kelebihan: Kedudukan anatomi vena agak boleh dipercayai, yang mudah untuk tusukan dalam satah
c) Kemahiran: Probe diletakkan di sepanjang klavikel dalam fossa di bawahnya, menunjukkan pandangan paksi pendek, dan probe perlahan-lahan meluncur ke bawah;secara teknikalnya, urat axillary tercucuk di sini;pusingkan kuar 90 darjah untuk menunjukkan pandangan paksi panjang saluran darah, kuar sedikit condong ke arah kepala;selepas probe distabilkan, jarum dicucuk dari tengah sisi probe, dan jarum dimasukkan di bawah bimbingan ultrasound masa nyata
d) Baru-baru ini, tusukan mikroconvex kecil dengan frekuensi lebih rendah sedikit telah digunakan untuk membimbing, dan probe lebih kecil dan boleh melihat lebih dalam
5. Kateterisasi vena femoral
a) Kelebihan: Jauhkan dari saluran pernafasan dan peralatan pemantauan, tiada risiko pneumothorax dan hemothorax
b) Tidak banyak literatur tentang tusukan berpandukan ultrasound.Sesetengah orang berfikir bahawa ia sangat boleh dipercayai untuk menusuk permukaan badan dengan penanda yang jelas, tetapi ultrasound tidak cekap.Panduan ultrabunyi sangat sesuai untuk variasi anatomi FV dan serangan jantung.
c) Postur kaki katak mengurangkan pertindihan bahagian atas FV dengan FA, menaikkan kepala dan memanjangkan kaki ke luar untuk meluaskan lumen vena
d) Tekniknya sama seperti untuk tusukan vena jugular dalaman
Kedudukan wayar panduan ultrasound jantung
1. Ultrasound jantung TEE mempunyai kedudukan hujung yang paling tepat, tetapi ia merosakkan dan tidak boleh digunakan secara rutin
2. Kaedah peningkatan kontras: gunakan buih-buih mikro dalam garam biasa yang digoncang sebagai agen kontras, dan masuk ke atrium kanan dalam masa 2 saat selepas pancutan aliran laminar dari hujung kateter
3. Memerlukan pengalaman yang luas dalam pengimbasan ultrasound jantung, tetapi boleh disahkan dalam masa nyata, menarik
Imbasan ultrasound paru-paru untuk menolak pneumothorax
1. Tusukan vena pusat berpandukan ultrabunyi bukan sahaja mengurangkan kejadian pneumothorax, tetapi juga mempunyai sensitiviti dan kekhususan yang tinggi untuk pengesanan pneumothorax (lebih tinggi daripada sinar-X dada)
2. Adalah disyorkan untuk mengintegrasikannya ke dalam proses pengesahan selepas pembedahan, yang boleh menyemak dengan cepat dan tepat di sisi katil.Jika ia disepadukan dengan bahagian ultrasound jantung sebelumnya, ia dijangka memendekkan masa menunggu untuk penggunaan kateter.
3. Ultrasound paru-paru: (maklumat tambahan luaran, untuk rujukan sahaja)
Imej paru-paru normal:
Garis A: Garis hiperekoik pleura yang meluncur dengan pernafasan, diikuti dengan beberapa garisan selari dengannya, jarak yang sama, dan dilemahkan dengan kedalaman, iaitu, gelongsor paru-paru
M-ultrasound menunjukkan bahawa garis hyperechoic yang berbalas-balas ke arah probe dengan pernafasan adalah seperti laut, dan garis acuan pektoral adalah seperti pasir, iaitu, tanda pantai
Dalam sesetengah orang biasa, ruang interkostal terakhir di atas diafragma boleh mengesan kurang daripada 3 imej seperti pancaran laser yang berasal dari garis acuan pektoral, memanjang secara menegak di bahagian bawah skrin dan berbalas dengan pernafasan—garisan B
Imej Pneumothorax:
Garis B hilang, paru-paru gelongsor hilang, dan tanda pantai digantikan dengan tanda kod bar.Di samping itu, tanda titik paru-paru digunakan untuk menentukan tahap pneumothorax, dan titik paru-paru muncul di mana tanda pantai dan tanda kod bar muncul secara bergantian.
Latihan CVC Berpandukan Ultrasound
1. Kekurangan konsensus mengenai piawaian latihan dan pensijilan
2. Persepsi bahawa teknik sisipan buta hilang dalam pembelajaran teknik ultrasound wujud;Walau bagaimanapun, apabila teknik ultrasound menjadi lebih meluas, pilihan antara keselamatan pesakit dan penyelenggaraan teknik yang mungkin kurang digunakan mesti dipertimbangkan
3. Penilaian kecekapan klinikal perlu diberi markah dengan memerhati amalan klinikal dan bukannya bergantung pada bilangan prosedur
Kesimpulannya
Kunci kepada CVC berpandukan ultrasound yang cekap dan selamat ialah kesedaran tentang perangkap dan batasan teknik ini sebagai tambahan kepada latihan yang betul
Masa siaran: Nov-26-2022
