Geschiedenis van centrale veneuze toegang
1. 1929: De Duitse chirurg Werner Forssmann plaatste een urinekatheter vanuit de linker voorste cubitale ader en bevestigde met röntgenfoto's dat de katheter het rechter atrium binnendrong
2. 1950: Centraal veneuze katheters worden in massa geproduceerd als een nieuwe optie voor centrale toegang
3. 1952: Aubaniac stelde een punctie van de subclavia-ader voor, Wilson stelde vervolgens CVC-katheterisatie voor op basis van de subclavia-ader
4. 1953: Sven-Ivar Seldinger stelde voor om de harde naald te vervangen door een metalen geleidekatheter voor perifere venapunctie, en de Seldinger-techniek werd een revolutionaire technologie voor het plaatsen van centrale veneuze katheters
5. 1956: Forssmann, Cournand, Richards winnen de Nobelprijs voor de Geneeskunde voor hun bijdrage aan hartkatheterisatie
6. 1968: Eerste rapport in het Engels over interne jugulaire veneuze toegang voor centrale veneuze drukmonitoring
7. 1970: Het concept van de tunnelkatheter werd voor het eerst voorgesteld
8. 1978: Veneuze Doppler-locator voor markering van het lichaamsoppervlak van de interne halsader
9. 1982: Het gebruik van echografie om centrale veneuze toegang te geleiden werd voor het eerst gerapporteerd door Peters et al.
10. 1987: Wernecke et al. rapporteerden voor het eerst het gebruik van echografie om pneumothorax te detecteren
11. 2001: Het Bureau of Health Research and Quality Evidence Reporting noemt echografie van centrale veneuze toegangspunten als een van de elf praktijken die wijdverspreide promotie verdienen
12. 2008: American College of Emergency Physicians noemt echogeleide centrale veneuze toegang als een "kern- of primaire echografie-toepassing voor noodgevallen"
13.2017: Amir et al suggereren dat echografie kan worden gebruikt om de locatie van CVC te bevestigen en pneumothorax uit te sluiten om tijd te besparen en nauwkeurigheid te garanderen
Definitie van centrale veneuze toegang
1. CVC verwijst in het algemeen naar het inbrengen van een katheter in de centrale ader via de interne halsader, de subclavia-ader en de femorale ader, meestal bevindt de punt van de katheter zich in de superieure vena cava, inferieure vena cava, cava-atriale overgang, rechter atrium of brachiocefale ader, waaronder de superieure vena cava.De voorkeur gaat uit naar een veneuze of holte-atriale overgang
2. De perifeer ingebrachte centrale veneuze katheter is PICC
3. Centrale veneuze toegang wordt voornamelijk gebruikt voor:
a) Geconcentreerde injectie van vasopressine, inositol, enz.
b) Katheters met een grote diameter voor de infusie van reanimatievloeistoffen en bloedproducten
c) Katheter met grote diameter voor nierfunctievervangende therapie of plasma-uitwisselingstherapie
d) Parenteraal voedingsbeheer
e) Langdurige behandeling met antibiotica of chemotherapie
f) Koelkatheter
g) Omhulsels of katheters voor andere lijnen, zoals katheters voor longslagaders, pacingdraden en endovasculaire procedures of voor cardiale interventionele procedures, enz.
Basisprincipes van echogeleide CVC-plaatsing
1. Aannames van traditionele CVC-canulatie gebaseerd op anatomische oriëntatiepunten: verwachte vasculaire anatomie en openheid van aderen
2. Principes van echografie
a) Anatomische variatie: locatie van de ader, anatomische markeringen op het lichaamsoppervlak zelf;echografie maakt real-time visualisatie en beoordeling van bloedvaten en aangrenzende anatomie mogelijk
b) Vaatdoorgankelijkheid: Preoperatieve echografie kan trombose en stenose tijdig detecteren (vooral bij ernstig zieke patiënten met een hoge incidentie van diepe veneuze trombose)
c) Bevestiging van de ingebrachte ader en positionering van de kathetertip: real-time observatie van de invoer van de voerdraad in een ader, brachiocefale ader, onderste vena cava, rechter atrium of superieure vena cava
d) Verminderde complicaties: trombose, harttamponade, arteriële punctie, hemothorax, pneumothorax
Selectie van sondes en apparatuur
1. Kenmerken van de uitrusting: 2D-beeld is de basis, kleurendoppler en gepulseerde Doppler kunnen onderscheid maken tussen slagaders en aders, beheer van medische dossiers als onderdeel van de medische dossiers van patiënten, steriele sondehoes/koppeling zorgt voor steriele isolatie
2. Sondeselectie:
a) Penetratie: De interne hals- en dijaders bevinden zich gewoonlijk 1-4 cm diep onder de huid, en de subclavia-ader heeft 4-7 cm nodig
b) geschikte resolutie en instelbare focus
c) Kleine sonde: 2 ~ 4 cm breed, gemakkelijk om de lange en korte assen van bloedvaten te observeren, gemakkelijk om de sonde en naald te plaatsen
d) Over het algemeen wordt een kleine lineaire array van 7 ~ 12 MHz gebruikt;klein convex onder het sleutelbeen, kinderhockeysticksonde
Korte-asmethode en lange-asmethode
De relatie tussen de sonde en de naald bepaalt of deze zich in het vlak of buiten het vlak bevindt
1. De naaldpunt is tijdens de operatie niet zichtbaar en de positie van de naaldpunt moet worden bepaald door de sonde dynamisch te zwaaien;voordelen: korte leercurve, betere observatie van perivasculair weefsel en gemakkelijke plaatsing van de sonde voor dikke mensen en korte halzen;
2. Tijdens de operatie zijn het volledige naaldlichaam en de naaldpunt zichtbaar;het is een uitdaging om de bloedvaten en naalden te allen tijde in het echografievlak te houden
statisch en dynamisch
1. Statische methode, echografie wordt alleen gebruikt voor preoperatieve beoordeling en selectie van naaldinbrengpunten
2. Dynamische methode: real-time echogeleide punctie
3. Methode voor het markeren van het lichaamsoppervlak <statische methode <dynamische methode
Echogeleide CVC-punctie en katheterisatie
1. Preoperatieve voorbereiding
a) Registratie van patiëntgegevens om dossiergegevens bij te houden
b) Scan de te prikken plek om de vasculaire anatomie en openheid te bevestigen en bepaal het chirurgische plan
c) Pas de beeldversterking, diepte, enz. aan om de beste beeldstatus te verkrijgen
d) Plaats de ultrasone apparatuur zo dat het prikpunt, de sonde, het scherm en de zichtlijn op één lijn liggen
2. Intraoperatieve vaardigheden
a) In plaats van het koppelmiddel wordt fysiologische zoutoplossing op het huidoppervlak gebruikt om te voorkomen dat het koppelmiddel het menselijk lichaam binnendringt
b) De niet-dominante hand houdt de sonde lichtjes vast en leunt lichtjes tegen de patiënt ter stabilisatie
c) Houd uw ogen op het echografiescherm gericht en voel met uw handen de drukveranderingen die door de naald worden teruggestuurd (gevoel van falen)
d) Inbrengen van de voerdraad: De auteur raadt aan om minimaal 5 cm van de voerdraad in het centrale veneuze vat te plaatsen (dat wil zeggen dat de voerdraad zich minimaal 15 cm van de naaldzitting moet bevinden);Moet 20 ~ 30 cm binnengaan, maar de voerdraad gaat zo diep binnen dat het gemakkelijk is om aritmie te veroorzaken
e) Bevestiging van de positie van de voerdraad: Scan langs de korte as en vervolgens langs de lange as van het bloedvat vanaf het distale uiteinde, en volg de positie van de voerdraad.Wanneer bijvoorbeeld de interne halsader wordt doorboord, is het noodzakelijk om te bevestigen dat de voerdraad de brachiocefale ader binnendringt.
f) Maak vóór de dilatatie een kleine incisie met een scalpel. De dilatator gaat door al het weefsel vóór het bloedvat, maar vermijd het doorprikken van het bloedvat
3. Canulatieval voor interne halsader
a) De relatie tussen de halsslagader en de interne halsader: Anatomisch gezien bevindt de interne halsader zich doorgaans aan de buitenkant van de slagader.Omdat de nek tijdens het scannen over de korte as rond is, vormt het scannen op verschillende posities verschillende hoeken en kunnen overlappende aderen en slagaders voorkomen.Fenomeen.
b) Keuze van het naaldinvoerpunt: de proximale buisdiameter is groot, maar bevindt zich dichter bij de long en het risico op pneumothorax is hoog;Het wordt aanbevolen om te scannen om te bevestigen dat het bloedvat bij het ingangspunt van de naald zich 1-2 cm diep van de huid bevindt
c) Scan vooraf de gehele interne halsader, beoordeel de anatomie en openheid van het bloedvat, vermijd trombus en stenose op het prikpunt en scheid het van de halsslagader
d) Vermijd een punctie van de halsslagader: Vóór vasodilatatie moeten het prikpunt en de positie van de voerdraad worden bevestigd in de lange en korte asweergave.Om veiligheidsredenen moet het lange-asbeeld van de voerdraad in de brachiocefale ader worden gezien.
e) Het hoofd draaien: De traditionele markeringspunctiemethode raadt aan om het hoofd te draaien om de markering van de sternocleidomastoideus-spier te markeren en de interne halsader bloot te leggen en te fixeren, maar door het hoofd 30 graden te draaien kan het gebeuren dat de interne halsader en de halsslagader elkaar meer dan 30 graden overlappen. 54%, en echogeleide punctie is niet mogelijk.Het wordt aanbevolen om te draaien
4. Katheterisatie van de subclavia-ader
a) Opgemerkt moet worden dat de echografie van de subclavia-ader enigszins moeilijk is
b) Voordelen: De anatomische positie van de ader is relatief betrouwbaar, wat handig is voor puncties in het vlak
c) Vaardigheden: De sonde wordt langs het sleutelbeen in de fossa eronder geplaatst, waarbij het zicht op de korte as wordt weergegeven, en de sonde glijdt langzaam naar het midden;technisch gezien wordt hier de okselader doorboord;draai de sonde 90 graden om het lange-asaanzicht van het bloedvat weer te geven, de sonde is enigszins gekanteld naar het hoofd;nadat de sonde is gestabiliseerd, wordt de naald vanuit het midden van de sondezijde doorboord en wordt de naald ingebracht onder realtime echografiegeleiding
d) Onlangs is er een kleine microconvexe punctie met een iets lagere frequentie gebruikt om te geleiden, en de sonde is kleiner en kan dieper kijken
5. Katheterisatie van de dijbeenader
a) Voordelen: Uit de buurt van luchtwegen en bewakingsapparatuur houden, geen risico op pneumothorax en hemothorax
b) Er is niet veel literatuur over echogeleide puncties.Sommige mensen denken dat het zeer betrouwbaar is om het lichaamsoppervlak te doorboren met duidelijke markeringen, maar echografie is inefficiënt.Echogeleiding is zeer geschikt voor FV-anatomische variatie en hartstilstand.
c) De kikkerpoothouding vermindert de overlap van de bovenkant van de FV met de FA, tilt het hoofd op en strekt de benen naar buiten om het veneuze lumen te verwijden
d) De techniek is dezelfde als voor een punctie van de interne halsader
Positionering van de cardiale echografievoerdraad
1. TEE-hartechografie heeft de meest nauwkeurige tippositionering, maar is schadelijk en kan niet routinematig worden gebruikt
2. Contrastverbeteringsmethode: gebruik de microbellen in de schuddende normale zoutoplossing als contrastmiddel en ga binnen 2 seconden na het uitwerpen van de laminaire stroom uit de katheterpunt het rechter atrium binnen
3. Vereist uitgebreide ervaring met cardiale echografie, maar kan in realtime worden geverifieerd, aantrekkelijk
Echografie van de longen om pneumothorax uit te sluiten
1. Echogeleide centrale veneuze punctie vermindert niet alleen de incidentie van pneumothorax, maar heeft ook een hoge gevoeligheid en specificiteit voor detectie van pneumothorax (hoger dan röntgenfoto van de borstkas)
2. Het wordt aanbevolen om het te integreren in het postoperatieve bevestigingsproces, dat snel en nauwkeurig aan het bed kan worden gecontroleerd.Als het wordt geïntegreerd met het vorige deel van cardiale echografie, wordt verwacht dat dit de wachttijd voor het gebruik van de katheter zal verkorten.
3. Long-echografie: (externe aanvullende informatie, alleen ter referentie)
Normaal longbeeld:
Lijn A: De pleurale hyperechoïsche lijn die verschuift bij het ademen, gevolgd door meerdere lijnen evenwijdig daaraan, op gelijke afstanden en verzwakt met de diepte, dat wil zeggen longverschuiving
M-echografie toonde aan dat de hyperechoïsche lijn die bij ademhaling heen en weer beweegt in de richting van de sonde, leek op de zee, en dat de borstvormlijn zandachtig was, dat wil zeggen het strandteken
Bij sommige normale mensen kan de laatste intercostale ruimte boven het middenrif minder dan drie laserstraalachtige beelden detecteren, afkomstig van de borstvormlijn, die zich verticaal uitstrekt aan de onderkant van het scherm en heen en weer beweegt met de ademhaling - B-lijn
Pneumothorax afbeelding:
De B-lijn verdwijnt, het longglijden verdwijnt en het strandteken wordt vervangen door het streepjescodeteken.Bovendien wordt het longpuntteken gebruikt om de omvang van de pneumothorax te bepalen, en verschijnt het longpunt op de plaats waar afwisselend het strandteken en het streepjescodeteken verschijnen.
Echogeleide CVC-training
1. Gebrek aan consensus over opleidings- en certificeringsnormen
2. De perceptie bestaat dat blinde inbrengtechnieken verloren gaan bij het leren van echografietechnieken;Naarmate echografietechnieken echter steeds vaker worden gebruikt, moet de keuze tussen patiëntveiligheid en het behoud van technieken waarvan de kans kleiner is dat ze worden gebruikt, worden overwogen.
3. Beoordeling van klinische competentie moet worden gescoord door het observeren van de klinische praktijk, in plaats van te vertrouwen op het aantal procedures
ten slotte
De sleutel tot efficiënte en veilige echogeleide CVC is bewustzijn van de valkuilen en beperkingen van deze techniek, naast een goede training.
Posttijd: 26 november 2022
