Historie om sentral venøs tilgang
1. 1929: Den tyske kirurgen Werner Forssmann plasserte et urinkateter fra venstre fremre cubitalvene, og bekreftet med røntgen at kateteret gikk inn i høyre atrium
2. 1950: Sentrale venekatetre masseproduseres som et nytt alternativ for sentral tilgang
3. 1952: Aubaniac foreslo subclavian venepunksjon, Wilson foreslo deretter CVC-kateterisering basert på subclaviavenen
4. 1953: Sven-Ivar Seldinger foreslo å erstatte den harde nålen med et ledekateter av metall for perifer venepunktur, og Seldinger-teknikken ble en revolusjonerende teknologi for plassering av sentralt venekateter.
5. 1956: Forssmann, Cournand, Richards vant Nobelprisen i medisin for deres bidrag til hjertekateterisering
6. 1968: Første rapport på engelsk om intern halsvenøs tilgang for sentral venetrykkovervåking
7. 1970: Konseptet med tunnelkateter ble først foreslått
8. 1978: Venøs Doppler-lokalisator for indre halsvene kroppsoverflatemarkering
9. 1982: Bruken av ultralyd for å veilede sentral venøs tilgang ble først rapportert av Peters et al.
10. 1987: Wernecke et al rapporterte først bruken av ultralyd for å oppdage pneumothorax
11. 2001: Bureau of Health Research and Quality Evidence Reporting lister opp sentrale venøse tilgangspunkt-of-care-ultralyd som en av 11 praksiser som er verdig utbredt promotering
12. 2008: American College of Emergency Physicians lister opp ultralydveiledet sentral venøs tilgang som en "kjerne eller primær nødultralydapplikasjon"
13.2017: Amir et al foreslår at ultralyd kan brukes til å bekrefte CVC-plassering og ekskludere pneumothorax for å spare tid og sikre nøyaktighet
Definisjon av sentral venøs tilgang
1. CVC refererer generelt til innføring av et kateter i den sentrale venen gjennom den interne halsvenen, venen subclavia og femoralvenen, vanligvis er tuppen av kateteret lokalisert i vena cava superior, vena cava inferior, caval-atrial junction, høyre atrium eller brachiocephalic vene, blant annet den øvre vena cava.Venøs eller hulrom-atrieforbindelse er foretrukket
2. Perifert innsatt sentralt venekateter er PICC
3. Sentral venøs tilgang brukes hovedsakelig til:
a) Konsentrert injeksjon av vasopressin, inositol, etc.
b) Katetre med stor boring for infusjon av gjenopplivningsvæsker og blodprodukter
c) Kateter med stor boring for nyreerstatningsterapi eller plasmautvekslingsterapi
d) Parenteral ernæringshåndtering
e) Langtidsbehandling med antibiotika eller kjemoterapi
f) Kjølekateter
g) Slirer eller katetre for andre linjer, som for eksempel lungearteriekatetre, pacetråder og endovaskulære prosedyrer eller for hjerteintervensjonsprosedyrer, etc.
Grunnleggende prinsipper for ultralydveiledet CVC-plassering
1. Forutsetninger om tradisjonell CVC-kanylering basert på anatomiske landemerker: forventet vaskulær anatomi og åpenhet av vener
2. Prinsipper for ultralydveiledning
a) Anatomisk variasjon: veneplassering, selve kroppsoverflatens anatomiske markører;ultralyd tillater sanntidsvisualisering og vurdering av kar og tilstøtende anatomi
b) Vaskulær åpenhet: Preoperativ ultrasonografi kan oppdage trombose og stenose i tide (spesielt hos kritisk syke pasienter med høy forekomst av dyp venetrombose)
c) Bekreftelse av innsatt vene og kateterspissposisjonering: sanntidsobservasjon av ledetrådinngang i vene, brachiocephalic vene, inferior vena cava, høyre atrium eller superior vena cava
d) Reduserte komplikasjoner: trombose, hjertetamponade, arteriell punktering, hemothorax, pneumothorax
Valg av sonde og utstyr
1. Utstyrsfunksjoner: 2D-bilde er grunnlaget, fargedoppler og pulsert doppler kan skille mellom arterier og vener, journalbehandling som en del av pasientjournalen, sterilt sondedeksel/kobling sikrer steril isolasjon
2. Probevalg:
a) Penetrasjon: De indre hals- og lårvenene er vanligvis 1-4 cm dype under huden, og venen subclavia trenger 4-7 cm.
b) passende oppløsning og justerbar fokus
c) Sonde i liten størrelse: 2 ~ 4 cm bred, lett å observere de lange og korte aksene til blodårene, lett å plassere sonden og nålen
d) 7~12MHz liten lineær array brukes vanligvis;liten konveks under kragebenet, barnehockeystavsonde
Kortaksemetode og langaksemetode
Forholdet mellom sonden og nålen avgjør om den er i-planet eller ut-av-planet
1. Nålespissen kan ikke sees under operasjonen, og posisjonen til nålespissen må bestemmes ved å svinge sonden dynamisk;fordeler: kort læringskurve, bedre observasjon av perivaskulært vev og enkel plassering av sonden for tykke mennesker og korte nakker;
2. Hele nålekroppen og nålespissen kan sees under operasjonen;det er utfordrende å holde blodårene og nålene i ultralydbildeplanet til enhver tid
statisk og dynamisk
1. Statisk metode, ultralyd brukes kun for preoperativ vurdering og valg av nåleinnføringspunkter
2. Dynamisk metode: sanntids ultralydveiledet punktering
3. Kroppsoverflatemarkeringsmetode < statisk metode < dynamisk metode
Ultralydveiledet CVC-punktur og kateterisering
1. Preoperativ forberedelse
a) Pasientinformasjonsregistrering for å føre kartjournaler
b) Skann stedet som skal punkteres for å bekrefte vaskulær anatomi og åpenhet, og bestemme kirurgisk plan
c) Juster bildeforsterkning, dybde osv. for å få den beste bildetilstanden
d) Plasser ultralydutstyret for å sikre at punkteringspunktet, sonden, skjermen og siktlinjen er kollineære
2. Intraoperative ferdigheter
a) Fysiologisk saltvann brukes på hudoverflaten i stedet for koblingen for å hindre koblingen fra å komme inn i menneskekroppen
b) Den ikke-dominante hånden holder proben lett og lener seg lett mot pasienten for stabilisering
c) Hold øynene festet på ultralydskjermen, og kjenn trykkendringene sendt tilbake av nålen med hendene (følelse av svikt)
d) Introduksjon av guidetråden: Forfatteren anbefaler at minst 5 cm av guidetråden plasseres i det sentrale venøse karet (dvs. guidetråden bør være minst 15 cm fra nålesetet);Trenger å gå inn 20~30cm, men guidetråden går så dypt inn at det er lett å forårsake arytmi
e) Bekreftelse av posisjonen til guidewiren: Skann langs den korte aksen og deretter den lange aksen til blodåren fra den distale enden, og følg posisjonen til guidewiren.For eksempel, når den indre halsvenen er punktert, er det nødvendig å bekrefte at guidetråden går inn i den brachiocefaliske venen.
f) Lag et lite snitt med skalpell før utvidelse, dilatatoren går gjennom alt vevet foran blodåren, men unngå å punktere blodåren
3. Intern halsvene kanylefelle
a) Forholdet mellom halspulsåren og halsvenen indre: Anatomisk er den indre halsvenen generelt plassert på utsiden av arterien.Under skanning med kort akse, fordi halsen er rund, danner skanning i forskjellige posisjoner forskjellige vinkler, og overlappende årer og arterier kan forekomme.Fenomen.
b) Valg av nålens inngangspunkt: den proksimale rørdiameteren er stor, men den er nærmere lungen, og risikoen for pneumothorax er høy;det anbefales å skanne for å bekrefte at blodåren ved nålens inngangspunkt er 1~2 cm dyp fra huden
c) Skann hele den indre halsvenen på forhånd, vurder blodkarets anatomi og åpenhet, unngå trombe og stenose ved punkteringspunktet og separer den fra halspulsåren
d) Unngå punktering av halspulsåren: Før vasodilatasjon må punkteringspunktet og posisjonen til guidetråden bekreftes i lang- og kortaksen.Av sikkerhetsgrunner må det lange aksebildet av guidetråden sees i den brachiocephalic venen.
e) Snu hodet: Den tradisjonelle markeringspunkturmetoden anbefaler å snu hodet for å markere sternocleidomastoid muskelmarkeringen og eksponere og fikse den indre halsvenen, men å snu hodet 30 grader kan føre til at den indre halsvenen og halspulsåren overlapper med mer enn 54 %, og ultralydveiledet punktering er ikke mulig.Det anbefales å snu
4. Subclavian venekateterisering
a) Det skal bemerkes at ultralydskanning av venen subclavia er noe vanskelig
b) Fordeler: Den anatomiske posisjonen til venen er relativt pålitelig, noe som er praktisk for punktering i planet
c) Ferdigheter: Sonden plasseres langs kragebenet i fossa under den, og viser kortaksen, og sonden glir sakte ned på midten;teknisk sett er aksillærvenen punktert her;vri sonden 90 grader for å vise langaksen av blodåren, sonden er litt tiltet mot hodet;etter at sonden er stabilisert, punkteres nålen fra midten av sondesiden, og nålen settes inn under sanntids ultralydveiledning
d) Nylig har liten mikrokonveks punktering med litt lavere frekvens blitt brukt til å lede, og sonden er mindre og kan se dypere
5. Femoral venekateterisering
a) Fordeler: Holdes unna luftveier og overvåkingsutstyr, ingen risiko for pneumothorax og hemothorax
b) Det finnes ikke mye litteratur om ultralydveiledet punktering.Noen tror at det er veldig pålitelig å punktere kroppsoverflaten med tydelige markører, men ultralyd er ineffektivt.Ultralydveiledning egner seg svært godt ved FV anatomisk variasjon og hjertestans.
c) Froskebeinstilling reduserer overlappingen av toppen av FV med FA, hever hodet og strekker bena utover for å utvide venelumen
d) Teknikken er den samme som ved innvendig halsvenepunksjon
Plassering av hjerte-ultralydlederledning
1. TEE hjerteultralyd har den mest nøyaktige spissplasseringen, men den er skadelig og kan ikke brukes rutinemessig
2. Kontrastforbedringsmetode: bruk mikroboblene i den riste vanlige saltvannet som kontrastmiddel, og gå inn i høyre atrium innen 2 sekunder etter laminær strømningsutkast fra kateterspissen
3. Krever lang erfaring med hjerte-ultralydskanning, men kan verifiseres i sanntid, attraktivt
Lungeultralydskanning for å utelukke pneumotoraks
1. Ultralydveiledet sentral venepunktur reduserer ikke bare forekomsten av pneumothorax, men har også høy sensitivitet og spesifisitet for påvisning av pneumothorax (høyere enn røntgen thorax)
2. Det anbefales å integrere det i den postoperative bekreftelsesprosessen, som raskt og nøyaktig kan sjekke ved sengekanten.Hvis det er integrert med forrige seksjon av hjerteultralyd, forventes det å forkorte ventetiden for kateterbruk.
3. Lungeultralyd: (ekstern tilleggsinformasjon, kun for referanse)
Normalt lungebilde:
Linje A: Den pleurale hyperekkoiske linjen som glir med pusten, etterfulgt av flere linjer parallelle med den, like langt og svekket med dybden, det vil si lungeglidning
M-ultralyd viste at den hyperekkoiske linjen som gikk frem og tilbake i retning av sonden med respirasjon var som havet, og brystmugglinjen var sandlignende, det vil si strandskiltet
Hos noen vanlige mennesker kan det siste interkostale rommet over mellomgulvet oppdage mindre enn 3 laserstrålelignende bilder som stammer fra brystformlinjen, som strekker seg vertikalt nederst på skjermen og går frem og tilbake med pusten – B-linje
Pneumothorax bilde:
B-linjen forsvinner, lungeslidingen forsvinner, og strandskiltet erstattes av strekkodeskiltet.I tillegg brukes lungepunktskiltet for å bestemme omfanget av pneumothorax, og lungepunktet vises der strandskiltet og strekkodeskiltet vekselvis vises.
Ultralydveiledet CVC-trening
1. Mangel på konsensus om opplærings- og sertifiseringsstandarder
2. Oppfatningen om at blindinnsettingsteknikker går tapt når man lærer ultralydteknikker, eksisterer;Men etter hvert som ultralydteknikker blir mer utbredt, må valget mellom pasientsikkerhet og vedlikehold av teknikker som kan være mindre sannsynlig å bli brukt vurderes.
3. Vurdering av klinisk kompetanse bør scores ved å observere klinisk praksis i stedet for å stole på antall prosedyrer
for å konkludere
Nøkkelen til effektiv og sikker ultralydveiledet CVC er bevissthet om fallgruvene og begrensningene ved denne teknikken i tillegg til riktig trening
Innleggstid: 26. november 2022
