História de acesso venoso central
1. 1929: O cirurgião alemão Werner Forssmann colocou um cateter urinário na veia cubital anterior esquerda e confirmou com raios X que o cateter entrou no átrio direito
2. 1950: Cateteres venosos centrais são produzidos em massa como uma nova opção de acesso central
3. 1952: Aubaniac propôs a punção da veia subclávia, Wilson posteriormente propôs o cateterismo do CVC com base na veia subclávia
4. 1953: Sven-Ivar Seldinger propôs substituir a agulha dura por um cateter guia de fio-guia de metal para punção venosa periférica, e a técnica de Seldinger tornou-se uma tecnologia revolucionária para colocação de cateter venoso central
5. 1956: Forssmann, Cournand, Richards ganharam o Prêmio Nobel de Medicina por sua contribuição ao cateterismo cardíaco
6. 1968: Primeiro relatório em inglês de acesso venoso jugular interno para monitoramento da pressão venosa central
7. 1970: O conceito de cateter túnel foi proposto pela primeira vez
8. 1978: Localizador Doppler venoso para marcação da superfície corporal da veia jugular interna
9. 1982: O uso do ultrassom para guiar o acesso venoso central foi relatado pela primeira vez por Peters et al.
10. 1987: Wernecke et al relataram pela primeira vez o uso de ultrassom para detectar pneumotórax
11. 2001: O Bureau of Health Research and Quality Evidence Reporting lista a ultrassonografia no local de atendimento com acesso venoso central como uma das 11 práticas dignas de ampla promoção
12. 2008: American College of Emergency Physicians lista o acesso venoso central guiado por ultrassom como uma "aplicação de ultrassom de emergência principal ou primária"
13.2017: Amir et al sugerem que a ultrassonografia pode ser usada para confirmar a localização do CVC e excluir pneumotórax para economizar tempo e garantir precisão
Definição de acesso venoso central
1. CVC geralmente se refere à inserção de um cateter na veia central através da veia jugular interna, veia subclávia e veia femoral, geralmente a ponta do cateter está localizada na veia cava superior, veia cava inferior, junção cava-atrial, átrio direito ou veia braquiocefálica, entre as quais a veia cava superior.Junção venosa ou cavidade-atrial é preferida
2. Cateter venoso central de inserção periférica é PICC
3. O acesso venoso central é utilizado principalmente para:
a) Injeção concentrada de vasopressina, inositol, etc.
b) Cateteres de grande calibre para infusão de fluidos de reanimação e hemoderivados
c) Cateter de grande calibre para terapia renal substitutiva ou terapia de plasmaférese
d) Manejo da nutrição parenteral
e) Tratamento prolongado com antibióticos ou quimioterapia
f) Cateter de resfriamento
g) Bainhas ou cateteres para outras linhas, como cateteres de artéria pulmonar, fios de estimulação e procedimentos endovasculares ou para procedimentos intervencionistas cardíacos, etc.
Princípios básicos da colocação de CVC guiada por ultrassom
1.Pressuposições da canulação tradicional do CVC com base em marcos anatômicos: anatomia vascular esperada e patência das veias
2. Princípios de orientação por ultrassom
a) Variação anatômica: localização das veias, próprios marcadores anatômicos da superfície corporal;o ultrassom permite a visualização e avaliação em tempo real dos vasos e da anatomia adjacente
b) Patência vascular: a ultrassonografia pré-operatória pode detectar trombose e estenose a tempo (especialmente em pacientes gravemente enfermos com alta incidência de trombose venosa profunda)
c) Confirmação da veia inserida e posicionamento da ponta do cateter: observação em tempo real da entrada do fio-guia na veia, veia braquiocefálica, veia cava inferior, átrio direito ou veia cava superior
d) Complicações reduzidas: trombose, tamponamento cardíaco, punção arterial, hemotórax, pneumotórax
Seleção de Sondas e Equipamentos
1. Recursos do equipamento: a imagem 2D é a base, o Doppler colorido e o Doppler pulsado podem distinguir entre artérias e veias, gerenciamento de registros médicos como parte dos registros médicos do paciente, tampa/acoplante estéril da sonda garante isolamento estéril
2. Seleção da sonda:
a) Penetração: As veias jugular interna e femoral geralmente têm 1 a 4 cm de profundidade sob a pele, e a veia subclávia precisa de 4 a 7 cm
b) resolução adequada e foco ajustável
c) Sonda de tamanho pequeno: 2 ~ 4 cm de largura, fácil de observar os eixos longos e curtos dos vasos sanguíneos, fácil de colocar a sonda e a agulha
d) Geralmente é usado um pequeno arranjo linear de 7 ~ 12 MHz;pequeno convexo sob a clavícula, sonda de taco de hóquei infantil
Método do eixo curto e método do eixo longo
A relação entre a sonda e a agulha determina se ela está no plano ou fora do plano
1. A ponta da agulha não pode ser vista durante a operação e a posição da ponta da agulha precisa ser determinada balançando dinamicamente a sonda;vantagens: curva de aprendizado curta, melhor observação do tecido perivascular e fácil colocação da sonda para pessoas gordas e pescoço curto;
2. O corpo completo da agulha e a ponta da agulha podem ser vistos durante a operação;é um desafio manter sempre os vasos sanguíneos e as agulhas no plano da imagem ultrassonográfica
estático e dinâmico
1. Método estático, o ultrassom é usado apenas para avaliação pré-operatória e seleção dos pontos de inserção da agulha
2. Método dinâmico: punção guiada por ultrassom em tempo real
3. Método de marcação da superfície corporal <método estático <método dinâmico
Punção e cateterismo de CVC guiado por ultrassom
1. Preparação pré-operatória
a) Registro de informações do paciente para manter registros de prontuários
b) Digitalizar o local a ser puncionado para confirmar a anatomia vascular e patência e determinar o plano cirúrgico
c) Ajuste o ganho da imagem, profundidade, etc. para obter o melhor estado da imagem
d) Posicione o equipamento de ultrassom para garantir que o ponto de punção, a sonda, a tela e a linha de visão estejam colineares
2. Habilidades intraoperatórias
a) A solução salina fisiológica é usada na superfície da pele em vez do acoplante para evitar que o acoplante entre no corpo humano
b) A mão não dominante segura levemente a sonda e inclina-se levemente contra o paciente para estabilização
c) Mantenha os olhos fixos na tela do ultrassom e sinta com as mãos as mudanças de pressão enviadas pela agulha (sensação de fracasso)
d) Introdução do fio-guia: O autor recomenda que pelo menos 5 cm do fio-guia sejam colocados no vaso venoso central (ou seja, o fio-guia deve ficar a pelo menos 15 cm do assento da agulha);É necessário inserir 20 ~ 30 cm, mas o fio-guia entra tão profundamente que é fácil causar arritmia
e) Confirmação da posição do fio-guia: Faça a varredura ao longo do eixo curto e, em seguida, do eixo longo do vaso sanguíneo a partir da extremidade distal e rastreie a posição do fio-guia.Por exemplo, quando a veia jugular interna é puncionada, é necessário confirmar se o fio-guia entra na veia braquiocefálica.
f) Faça uma pequena incisão com bisturi antes da dilatação, o dilatador passa por todo o tecido na frente do vaso sanguíneo, mas evite perfurar o vaso sanguíneo
3. Armadilha de canulação da veia jugular interna
a) A relação entre a artéria carótida e a veia jugular interna: Anatomicamente, a veia jugular interna geralmente está localizada na parte externa da artéria.Durante a varredura de eixo curto, como o pescoço é redondo, a varredura em diferentes posições forma ângulos diferentes e pode ocorrer sobreposição de veias e artérias.Fenômeno.
b) Seleção do ponto de entrada da agulha: o diâmetro do tubo proximal é grande, mas fica mais próximo do pulmão e o risco de pneumotórax é alto;recomenda-se fazer um exame para confirmar se o vaso sanguíneo no ponto de entrada da agulha está a 1 ~ 2 cm de profundidade da pele
c) Digitalizar previamente toda a veia jugular interna, avaliar a anatomia e patência do vaso sanguíneo, evitar trombos e estenose no ponto de punção e separá-lo da artéria carótida
d) Evitar punção da artéria carótida: Antes da vasodilatação, o ponto de punção e a posição do fio-guia precisam ser confirmados nas vistas dos eixos longo e curto.Por razões de segurança, a imagem do eixo longo do fio-guia precisa ser visualizada na veia braquiocefálica.
e) Virar a cabeça: O método tradicional de punção de marcação recomenda virar a cabeça para destacar a marcação do músculo esternocleidomastóideo e expor e fixar a veia jugular interna, mas girar a cabeça 30 graus pode fazer com que a veia jugular interna e a artéria carótida se sobreponham em mais de 54%, e a punção guiada por ultrassom não é possível.Recomenda-se virar
4. Cateterismo da veia subclávia
a) Ressalta-se que a ultrassonografia da veia subclávia é um tanto difícil
b) Vantagens: A posição anatômica da veia é relativamente confiável, o que é conveniente para punção no plano
c) Habilidades: A sonda é colocada ao longo da clavícula na fossa abaixo dela, mostrando a visão do eixo curto, e a sonda desliza lentamente pelo meio;tecnicamente, a veia axilar é puncionada aqui;gire a sonda 90 graus para mostrar a visão do eixo longo do vaso sanguíneo, a sonda está ligeiramente inclinada em direção à cabeça;depois que a sonda é estabilizada, a agulha é perfurada a partir do centro do lado da sonda e a agulha é inserida sob orientação de ultrassom em tempo real
d) Recentemente, uma pequena punção microconvexa com frequência um pouco menor tem sido usada para guiar, e a sonda é menor e pode ver mais profundamente
5. Cateterismo da veia femoral
a) Vantagens: Manter afastado do trato respiratório e equipamentos de monitoramento, sem risco de pneumotórax e hemotórax
b) Não há muita literatura sobre punção guiada por ultrassom.Algumas pessoas pensam que é muito confiável perfurar a superfície do corpo com marcadores óbvios, mas o ultrassom é ineficiente.A orientação por ultrassom é muito adequada para variação anatômica de FV e parada cardíaca.
c) A postura da perna de sapo reduz a sobreposição do topo do FV com o FA, levanta a cabeça e estende as pernas para fora para alargar o lúmen venoso
d) A técnica é a mesma da punção da veia jugular interna
Posicionamento do fio-guia de ultrassom cardíaco
1. O ultrassom cardíaco TEE tem o posicionamento mais preciso da ponta, mas é prejudicial e não pode ser usado rotineiramente
2. Método de aumento de contraste: use as microbolhas na solução salina normal agitada como agente de contraste e entre no átrio direito dentro de 2 segundos após a ejeção do fluxo laminar da ponta do cateter
3. Requer ampla experiência em ultrassonografia cardíaca, mas pode ser verificado em tempo real, atraente
Ultrassonografia pulmonar para descartar pneumotórax
1. A punção venosa central guiada por ultrassom não apenas reduz a incidência de pneumotórax, mas também tem alta sensibilidade e especificidade para detecção de pneumotórax (maior que a radiografia de tórax)
2. Recomenda-se integrá-lo ao processo de confirmação pós-operatória, que pode verificar com rapidez e precisão à beira do leito.Se for integrado à seção anterior de ultrassonografia cardíaca, espera-se diminuir o tempo de espera para uso do cateter.
3. Ultrassonografia pulmonar: (informações complementares externas, apenas para referência)
Imagem pulmonar normal:
Linha A: Linha hiperecóica pleural que desliza com a respiração, seguida de múltiplas linhas paralelas a ela, equidistantes e atenuadas com a profundidade, ou seja, deslizamento pulmonar
A ultrassonografia M mostrou que a linha hiperecóica alternando na direção da sonda com a respiração era como o mar, e a linha do molde peitoral era semelhante à areia, ou seja, o sinal da praia
Em algumas pessoas normais, o último espaço intercostal acima do diafragma pode detectar menos de 3 imagens semelhantes a feixes de laser originadas da linha do molde peitoral, estendendo-se verticalmente na parte inferior da tela e alternando com a respiração – linha B
Imagem de pneumotórax:
A linha B desaparece, o deslizamento do pulmão desaparece e o sinal da praia é substituído pelo sinal do código de barras.Além disso, o sinal do ponto pulmonar é usado para determinar a extensão do pneumotórax, e o ponto pulmonar aparece onde o sinal da praia e o sinal do código de barras aparecem alternadamente.
Treinamento CVC guiado por ultrassom
1. Falta de consenso sobre padrões de treinamento e certificação
2. Existe a percepção de que as técnicas de inserção às cegas se perdem no aprendizado das técnicas de ultrassom;entretanto, à medida que as técnicas de ultrassom se tornam mais difundidas, a escolha entre a segurança do paciente e a manutenção de técnicas que podem ter menor probabilidade de serem utilizadas deve ser considerada
3. A avaliação da competência clínica deve ser pontuada pela observação da prática clínica, em vez de depender do número de procedimentos
para concluir
A chave para uma CVC guiada por ultrassom eficiente e segura é a consciência das armadilhas e limitações desta técnica, além do treinamento adequado
Horário da postagem: 26 de novembro de 2022
