Com a crescente popularidade dos equipamentos de ultrassom, cada vez mais profissionais de saúde clínicos são capazes de usar o ultrassom para trabalhos de visualização.Pessoas que não conhecem técnicas de punção guiadas por ultrassom lamentam permanecer no setor.No entanto, pelo uso clínico que observei, a popularidade do equipamento de ultrassom e a popularidade da visualização de ultrassom não são equivalentes.No caso da punção guiada por ultrassom na área de acesso vascular, muitas pessoas ainda estão na fase de fingir que entenderam, pois embora haja ultrassom, não conseguem ver onde estava a agulha de punção.Uma verdadeira técnica de punção guiada por ultrassom requer, em primeiro lugar, que a posição da agulha ou da ponta da agulha possa ser vista sob ultrassom, em vez de ser estimada e então "penetrar cegamente" sob orientação ultrassonográfica.Hoje falaremos sobre a visibilidade e invisibilidade da agulha de punção no ultrassom.
A punção guiada por ultrassom é geralmente dividida em punção no plano e punção fora do plano, ambas aplicadas na área de acesso vascular e melhor dominadas.A seguir está um trecho das diretrizes práticas da Sociedade Americana de Medicina por Ultrassom para procedimentos de acesso vascular guiado por ultrassom, descrevendo as duas técnicas.
No plano (eixo longo) VS Fora do plano (eixo curto)
- No plano/Fora do plano indica a relação relativa com a agulha, com a agulha paralela ao plano de imagem de ultrassom estando no plano e a agulha perpendicular ao plano de imagem de ultrassom estando fora do plano.
- Em geral, a punção no plano mostra o longo eixo ou secção longitudinal do vaso;a punção fora do plano mostra o eixo curto ou seção transversal do vaso.
- Portanto, fora do plano/eixo curto e dentro do plano/eixo longo são sinônimos por padrão para ultrassom de acesso vascular.
- A saída do plano pode ser feita a partir do topo do centro do vaso, mas a ponta da agulha deve ser rastreada girando a sonda para evitar subestimar a profundidade da ponta;a sonda se espalha do corpo da agulha em direção à ponta, e no momento em que o ponto brilhante da ponta desaparece é o ponto de posição da ponta.
- In-plane permite a observação estática da posição da ponta da agulha, mas pode facilmente levar ao "escorregamento" para fora do plano onde a agulha está localizada e/ou do plano central do vaso;a punção no plano é mais apropriada para vasos grandes.
- Método de combinação dentro/fora do plano: utilize varredura fora do plano/eixo curto para confirmar se a ponta da agulha atinge o centro do vaso e gire a sonda para entrada da agulha no plano/eixo longo .
A capacidade de observar estaticamente a ponta da agulha ou mesmo todo o corpo da agulha em tempo real dentro do plano é obviamente muito útil!Mas manter a agulha no plano da imagem ultrassonográfica sem o auxílio de uma estrutura de punção requer centenas de sessões práticas para dominar a técnica.Em muitos casos, o ângulo da punção é muito grande, de modo que a agulha fica claramente no plano da ultrassonografia, mas não é possível ver onde ela está.Pergunte ao velho ao lado o que está acontecendo.Ele pode lhe dizer que a agulha de punção não está perpendicular à linha do ultrassom, então você não consegue vê-la.Então por que você consegue ver isso fracamente quando o ângulo de punção é um pouco menor, e ainda mais claramente quando é muito menor?Ele pode ficar perplexo quanto ao porquê.
O ângulo da agulha de punção na figura abaixo é de 17° e 13° respectivamente (medido com o benefício da retrospectiva), quando o ângulo de 13° todo o corpo da agulha de punção é mostrado muito claramente, quando o ângulo de 17° , o corpo da agulha só pode ser visto um pouco e o ângulo é maior por um engano.Então, por que há uma diferença tão grande no ângulo de exibição da agulha de punção, com apenas 4° de diferença?
Deve partir da emissão, recepção e foco do ultrassom.Assim como o controle de abertura no foco fotográfico, cada ponto na foto é o efeito de foco combinado de toda a luz que passa pela abertura, enquanto cada ponto na imagem de ultrassom é o efeito de foco combinado de todos os transdutores de ultrassom dentro das aberturas de emissão e recepção. .Na imagem abaixo, a linha vermelha marca esquematicamente o alcance do foco de emissão de ultrassom, e a linha verde é o alcance do foco de recepção esquematicamente (borda direita).Como a agulha é brilhante o suficiente para produzir reflexão especular, a linha branca marca a direção normal à reflexão especular.Supondo que a linha vermelha marca o alcance do foco da emissão é como dois “raios”, depois de atingir o espelho agulha, os “raios” refletidos são como as duas linhas laranja na imagem.Como o “raio” no lado direito da linha verde excede a abertura de recepção e não pode ser recebido pela sonda, o “raio” que pode ser recebido é mostrado na área laranja da imagem.Pode-se observar que a 17°, a sonda ainda pode receber muito pouco eco de ultrassom, então a imagem correspondente é fracamente visível, enquanto a 13°, os ecos podem ser recebidos significativamente mais do que a 17°, então a imagem também é mais claro.Com a diminuição do ângulo de punção, a agulha fica cada vez mais horizontal, e cada vez mais os ecos refletidos do corpo da agulha podem ser recebidos de forma eficaz, de modo que o desenvolvimento da agulha é cada vez melhor.
Algumas pessoas meticulosas também encontrarão um fenômeno, quando o ângulo é menor que um determinado valor (a agulha não precisa ficar completamente "deitada"), o desenvolvimento do corpo da agulha basicamente permanece no mesmo nível de clareza.E por que isso acontece?Por que desenhamos uma faixa de foco de emissão menor (linha vermelha) do que a faixa de foco de recepção (linha verde) na imagem acima?Isso ocorre porque em um sistema de imagem de ultrassom, o foco de transmissão pode ser apenas uma única profundidade de foco e, embora possamos ajustar a profundidade do foco de transmissão para tornar a imagem mais nítida perto da profundidade que estamos focalizando, não queremos fique desfocado além da profundidade do foco.Isso é muito diferente de nossas necessidades de tirar fotos artísticas de mulheres bonitas, que exigem uma grande abertura e pequena profundidade de campo para deixar o fundo em primeiro plano todo bokeh.Para imagens de ultrassom, queremos que a imagem seja suficientemente nítida numa faixa antes e depois da profundidade de foco, portanto só podemos utilizar uma abertura de transmissão menor para obter uma profundidade de campo maior, mantendo assim a uniformidade da imagem.Quanto ao recebimento do foco, o sistema de imagem de ultrassom foi agora totalmente digitalizado, assim o eco de ultrassom de cada elemento do transdutor/matriz pode ser salvo, e o foco dinâmico contínuo é então realizado digitalmente para todas as profundidades de imagem.Portanto, podemos tentar abrir a abertura de recepção o máximo possível, desde que todos os elementos da matriz que recebem o sinal de eco sejam utilizados, um foco mais preciso e uma melhor resolução podem ser garantidos.Voltando ao tópico anterior, quando o ângulo de punção diminui até certo ponto, as ondas ultrassônicas emitidas pela abertura menor podem ser recebidas pela abertura receptora maior após serem refletidas pelo corpo da agulha, de modo que o efeito do desenvolvimento do corpo da agulha será naturalmente permanecem basicamente os mesmos.
Para a sonda acima, o que podemos fazer quando o ângulo de perfuração no plano excede 17° e a agulha fica invisível?Se o sistema suportar, você pode tentar a função de aprimoramento da agulha.A chamada tecnologia de aprimoramento de agulha de punção geralmente significa que, após um quadro de varredura normal do tecido, um quadro de varredura separado é inserido no qual tanto a transmissão quanto a recepção são desviadas, e a direção da deflexão é na direção do corpo da agulha , de modo que o eco refletido do corpo da agulha possa cair tanto quanto possível na abertura de foco receptora.E então a imagem forte do corpo da agulha na imagem de deflexão é extraída e exibida após a fusão com a imagem do tecido normal.Devido ao tamanho e à frequência do elemento do conjunto de sondas, o ângulo de deflexão da sonda de matriz linear de alta frequência geralmente não é superior a 30°, portanto, se o ângulo de punção for superior a 30°, você só poderá ver claramente o corpo da agulha pela sua própria imaginação.
A seguir, vejamos o cenário de furo fora do plano.Depois de compreender o princípio do desenvolvimento da agulha no plano, é muito mais fácil analisar o desenvolvimento da agulha fora do plano.A varredura rotacional em leque mencionada no guia prático é uma etapa crítica para punções fora do plano, e isso se aplica não apenas para encontrar a posição da ponta da agulha, mas também para encontrar o corpo da agulha.Só que a agulha de punção e a ultrassonografia não estão no mesmo plano no momento.Somente quando a agulha de punção é perpendicular ao plano de imagem as ondas ultrassônicas incidentes na agulha de punção podem ser refletidas de volta para a sonda ultrassônica.Como a direção da espessura da sonda geralmente passa pela focagem física da lente acústica, as aberturas para transmissão e recepção são as mesmas para esta direção.E o tamanho da abertura é a largura do wafer do transdutor.Para sondas de matriz linear de alta frequência, a largura é de apenas cerca de 3,5 mm (a abertura de recepção para imagens no plano geralmente excede 15 mm, que é muito maior que a largura do wafer).Portanto, se o eco refletido do corpo da agulha de punção fora do plano retornar à sonda, só será possível garantir que o ângulo entre a agulha de punção e o plano de imagem seja próximo de 90 graus.Então, como você avalia o ângulo vertical?O fenômeno mais óbvio é a longa “cauda de cometa” arrastando-se atrás do forte ponto brilhante.Isso ocorre porque quando as ondas ultrassônicas incidem verticalmente na agulha de punção, além dos ecos refletidos diretamente de volta à sonda pela superfície da agulha, uma pequena quantidade de energia ultrassônica entra na agulha.O ultrassom viaja rapidamente através do metal e há múltiplas reflexões para frente e para trás dentro dele, por conta dos ecos refletidos muitas vezes vieram depois, uma longa “cauda de cometa” é formada.Uma vez que a agulha não está perpendicular ao plano de imagem, as ondas sonoras refletidas para frente e para trás serão refletidas em outras direções e não poderão retornar à sonda, de modo que a "cauda do cometa" não poderá ser vista.O fenômeno da cauda do cometa pode ser visto não apenas na punção fora do plano, mas também na punção dentro do plano.Quando a agulha de punção está quase paralela à superfície da sonda, linhas de linhas horizontais podem ser vistas.
A fim de ilustrar mais graficamente a "cauda do cometa" dentro e fora do plano, pegamos os grampos na água fora do plano e no desempenho de varredura no plano, os resultados são mostrados na imagem abaixo.
A imagem abaixo mostra o desempenho da imagem em diferentes ângulos quando o corpo da agulha está fora do plano e o ventilador giratório é escaneado.Quando a sonda está perpendicular à agulha de punção, significa que a agulha de punção está perpendicular ao plano da imagem ultrassonográfica, para que você possa ver a óbvia “cauda do cometa”.
Mantenha a sonda perpendicular à agulha de punção e mova-a ao longo do corpo da agulha em direção à ponta da agulha.Quando a “cauda do cometa” desaparece, significa que a seção de varredura está próxima da ponta da agulha e o ponto brilhante desaparecerá mais à frente.A posição antes do ponto brilhante desaparecer é onde está a ponta da agulha.Se não tiver certeza, você pode fazer uma varredura do ventilador giratório em ângulo pequeno próximo a esta posição para confirmar novamente.
O objetivo principal do item acima é ajudar os iniciantes a encontrar rapidamente onde estão a agulha de punção e a ponta da agulha.O limite da tecnologia de punção guiada por ultrassom não é tão alto, e o que devemos fazer é nos acalmar e compreender bem a habilidade.
Horário da postagem: 07 de fevereiro de 2022
