История центрального венозного доступа
1. 1929: немецкий хирург Вернер Форссманн установил мочевой катетер из левой передней кубитальной вены и рентгенологически подтвердил, что катетер вошел в правое предсердие.
2. 1950: Центральные венозные катетеры производятся серийно как новый вариант центрального доступа.
3. 1952: Обаниак предложил пункцию подключичной вены, Уилсон впоследствии предложил катетеризацию ЦВК на основе подключичной вены.
4. 1953: Свен-Ивар Сельдингер предложил заменить жесткую иглу металлическим проводниковым катетером для периферической венепункции, и техника Сельдингера стала революционной технологией установки центрального венозного катетера.
5. 1956: Форссманн, Курнан и Ричардс получили Нобелевскую премию по медицине за вклад в катетеризацию сердца.
6. 1968: Первый отчет на английском языке о доступе к внутренней яремной вене для мониторинга центрального венозного давления.
7. 1970: Впервые была предложена концепция туннельного катетера.
8. 1978: Венозный допплеровский локатор для маркировки внутренней яремной вены на поверхности тела.
9. 1982: Впервые об использовании ультразвука для контроля доступа к центральным венам сообщили Peters et al.
10. 1987: Вернеке и др. впервые сообщили об использовании ультразвука для выявления пневмоторакса.
11. 2001: Бюро медицинских исследований и доказательной отчетности по качеству называет ультразвуковое исследование при центральном венозном доступе в местах оказания медицинской помощи одной из 11 практик, заслуживающих широкого продвижения.
12. 2008: Американский колледж врачей скорой помощи называет центральный венозный доступ под ультразвуковым контролем «основным или основным применением ультразвукового исследования для неотложной помощи».
13.2017: Амир и др. предполагают, что ультразвук можно использовать для подтверждения местоположения ЦВК и исключения пневмоторакса, чтобы сэкономить время и обеспечить точность.
Определение центрального венозного доступа
1. ЦВК обычно означает введение катетера в центральную вену через внутреннюю яремную вену, подключичную вену и бедренную вену, обычно кончик катетера располагается в верхней полой вене, нижней полой вене, поло-предсердном соединении, правое предсердие или плечеголовная вена, среди которых верхняя полая вена.Предпочтительным является венозное или полостно-предсердное соединение.
2. Периферически вводимый центральный венозный катетер представляет собой PICC.
3. Центральный венозный доступ преимущественно применяют:
а) Концентрированное введение вазопрессина, инозитола и др.
б) Катетеры большого диаметра для инфузии реанимационных жидкостей и препаратов крови
в) Катетер большого диаметра для заместительной почечной терапии или плазмообменной терапии.
г) Организация парентерального питания
д) Длительное лечение антибиотиками или химиотерапией.
е) Охлаждающий катетер
g) Оболочки или катетеры для других линий, таких как катетеры для легочной артерии, электроды для кардиостимуляции и эндоваскулярные процедуры или для сердечных интервенционных процедур и т. д.
Основные принципы размещения ЦВК под контролем УЗИ
1. Предположения о традиционной канюляции ЦВК, основанные на анатомических ориентирах: ожидаемая анатомия сосудов и проходимость вен.
2. Принципы ультразвукового контроля.
а) Анатомические вариации: расположение вен, сами анатомические маркеры поверхности тела;УЗИ позволяет в режиме реального времени визуализировать и оценить сосуды и прилегающую анатомию.
б) Сосудистая проходимость: предоперационное УЗИ позволяет вовремя обнаружить тромбоз и стеноз (особенно у пациентов в критическом состоянии с высокой частотой тромбозов глубоких вен).
в) Подтверждение введенной вены и положения кончика катетера: наблюдение в режиме реального времени за входом проводника в вену, плечеголовную вену, нижнюю полую вену, правое предсердие или верхнюю полую вену.
г) Уменьшение осложнений: тромбозов, тампонады сердца, артериальной пункции, гемоторакса, пневмоторакса.
Выбор зонда и оборудования
1. Характеристики оборудования: 2D-изображение является основой, цветная допплерография и импульсная допплерография позволяют различать артерии и вены, ведение медицинской документации как часть медицинской документации пациента, стерильная крышка датчика/контактная жидкость обеспечивает стерильную изоляцию.
2. Выбор зонда:
а) Пенетрация: внутренние яремные и бедренные вены обычно залегают под кожу на 1-4 см, а подключичная вена - на 4-7 см.
б) подходящее разрешение и регулируемый фокус
в) Зонд небольшого размера: ширина 2–4 см, легко наблюдать за длинными и короткими осями кровеносных сосудов, легко размещать зонд и иглу.
г) обычно используется небольшая линейная решетка 7–12 МГц;маленький выпуклый под ключицу, детский зонд-клюшка
Метод короткой оси и метод длинной оси
Взаимосвязь между датчиком и иглой определяет, находится ли она в плоскости или вне плоскости.
1. Кончик иглы не виден во время операции, и положение кончика иглы необходимо определять путем динамического покачивания зонда;преимущества: короткое время обучения, лучшее наблюдение за периваскулярными тканями и простота установки датчика у полных людей с короткой шеей;
2. Весь корпус и кончик иглы можно увидеть во время операции;сложно постоянно удерживать кровеносные сосуды и иглы в плоскости ультразвукового изображения.
статический и динамический
1. Статический метод, УЗИ используется только для предоперационной оценки и выбора точек введения иглы.
2. Динамический метод: пункция под контролем УЗИ в реальном времени.
3. Метод маркировки поверхности тела < статический метод < динамический метод
Пункция и катетеризация ЦВК под контролем УЗИ
1. Предоперационная подготовка
а) Регистрация информации о пациенте для ведения записей в карте.
б) Сканирование места пункции для подтверждения анатомии и проходимости сосудов и определения плана хирургического вмешательства.
в) Отрегулируйте усиление изображения, глубину и т. д., чтобы получить наилучшее состояние изображения.
г) Разместите ультразвуковое оборудование так, чтобы точка прокола, датчик, экран и линия обзора находились на одной прямой.
2. Интраоперационные навыки
а) на поверхность кожи вместо контактной жидкости наносится физиологический раствор для предотвращения попадания контактной жидкости в организм человека
б) Неведущая рука слегка держит датчик и слегка прислоняется к пациенту для стабилизации.
в) Не спуская глаз с экрана УЗИ, ощущайте руками изменения давления, посылаемые иглой обратно (чувство неудачи).
г) Введение проводника: Автор рекомендует располагать не менее 5 см проводника в центральном венозном сосуде (т. е. проводник должен находиться на расстоянии не менее 15 см от седла иглы);Необходимо ввести 20–30 см, но проводник входит настолько глубоко, что легко вызвать аритмию.
д) Подтверждение положения проводника: сканируйте кровеносный сосуд вдоль короткой оси, а затем по длинной оси от дистального конца и отслеживайте положение проводника.Например, при пункции внутренней яремной вены необходимо подтвердить попадание проводника в плечеголовную вену.
е) Перед дилатацией сделайте небольшой надрез скальпелем, дилататор проходит через всю ткань перед кровеносным сосудом, но избегайте прокола кровеносного сосуда.
3. Канюляционная ловушка для внутренней яремной вены
а) Взаимосвязь между сонной артерией и внутренней яремной веной. Анатомически внутренняя яремная вена обычно расположена снаружи артерии.Во время сканирования по короткой оси, поскольку шея круглая, сканирование в разных положениях образует разные углы, и может произойти перекрытие вен и артерий.Феномен.
б) Выбор точки входа иглы: диаметр проксимальной трубки большой, но она ближе к легкому, высок риск пневмоторакса;рекомендуется выполнить сканирование, чтобы убедиться, что кровеносный сосуд в месте входа иглы находится на глубине 1–2 см от кожи.
в) Предварительно просканировать всю внутреннюю яремную вену, оценить анатомию и проходимость сосуда, избежать тромба и стеноза в месте пункции и отделить ее от сонной артерии.
г) Избегайте пункции сонной артерии: перед расширением сосудов необходимо подтвердить точку пункции и положение проводника на проекциях по длинной и короткой оси.Из соображений безопасности изображение длинной оси проводника необходимо видеть в плечеголовной вене.
д) Поворот головы: Традиционный метод разметочной пункции рекомендует поворачивать голову, чтобы выделить маркировку грудино-ключично-сосцевидной мышцы, а также обнажить и зафиксировать внутреннюю яремную вену, но поворот головы на 30 градусов может привести к перекрытию внутренней яремной вены и сонной артерии более чем на 54%, а пункция под контролем УЗИ невозможна.Рекомендуется повернуть
4. Катетеризация подключичной вены.
а) Следует отметить, что УЗИ подключичной вены представляет собой определенную трудность.
б) Преимущества: Анатомическое положение вены относительно надежное, что удобно для плоскостной пункции.
в) Навыки: Зонд располагают вдоль ключицы в ямке под ней, показывая вид по короткой оси, и зонд медленно скользит вниз по середине;технически здесь пунктируют подмышечную вену;поверните датчик на 90 градусов, чтобы показать вид кровеносного сосуда по длинной оси, датчик слегка наклонен к голове;после стабилизации зонда игла прокалывается со стороны центра зонда и вводится под контролем ультразвука в реальном времени.
г) В последнее время для наведения стали использовать небольшой микроконвексный прокол с несколько меньшей частотой, а зонд меньше по размеру и может видеть глубже.
5. Катетеризация бедренной вены.
а) Преимущества: Хранить вдали от дыхательных путей и оборудования для мониторинга, нет риска пневмоторакса и гемоторакса.
б) Литературы по пункции под контролем УЗИ не так много.Некоторые считают, что проколоть поверхность тела очевидными маркерами очень надежно, но ультразвук неэффективен.Ультразвуковое наведение очень удобно при анатомических изменениях ФВ и остановке сердца.
в) Поза лягушачьей лапки уменьшает перекрытие вершины ФВ с ФА, поднимает голову и разгибает ноги наружу, что приводит к расширению венозного просвета.
г) Техника та же, что и при пункции внутренней яремной вены.
Расположение проводника для ультразвукового исследования сердца
1. Ультразвуковое исследование сердца при ЧЭЭ имеет наиболее точное позиционирование наконечника, но оно повреждает и не может использоваться в рутинном порядке.
2. Метод усиления контраста: используйте микропузырьки встряхиваемого физиологического раствора в качестве контрастного вещества и введите правое предсердие в течение 2 секунд после выброса ламинарного потока из кончика катетера.
3. Требуется большой опыт ультразвукового сканирования сердца, но его можно проверить в режиме реального времени, привлекательно.
УЗИ легких для исключения пневмоторакса
1. Центральная венозная пункция под контролем УЗИ не только снижает частоту пневмоторакса, но также обладает высокой чувствительностью и специфичностью выявления пневмоторакса (выше, чем рентгенография грудной клетки).
2. Рекомендуется интегрировать его в процесс послеоперационного подтверждения, чтобы можно было быстро и точно проверить его у постели больного.Если его объединить с предыдущим разделом УЗИ сердца, ожидается, что это сократит время ожидания использования катетера.
3. УЗИ легких: (внешняя дополнительная информация, только для справки)
Нормальное изображение легких:
Линия А: плевральная гиперэхогенная линия, которая скользит при дыхании, за которой следуют несколько линий, параллельных ей, равноудаленных и ослабляющихся с глубиной, то есть скольжение легких.
М-УЗИ показало, что гиперэхогенная линия, возвратно-поступательная в сторону зонда при дыхании, напоминала море, а линия грудной плесени - песчаную, то есть пляжный знак.
У некоторых нормальных людей в последнем межреберье над диафрагмой можно обнаружить менее трех изображений, похожих на лазерный луч, исходящих от линии грудной клетки, идущих вертикально в нижней части экрана и совершающих возвратно-поступательные движения при дыхании — линия B.
Изображение пневмоторакса:
Линия B исчезает, скольжение легких исчезает, а знак пляжа заменяется знаком штрих-кода.Кроме того, знак точки легких используется для определения степени пневмоторакса, а точка легких появляется там, где поочередно появляются знак пляжа и знак штрих-кода.
Обучение ЦВК под ультразвуковым контролем
1. Отсутствие консенсуса по стандартам обучения и сертификации.
2. Существует мнение, что методы слепого введения теряются при изучении методов УЗИ;однако, поскольку ультразвуковые методы становятся все более распространенными, необходимо рассмотреть выбор между безопасностью пациента и сохранением методов, которые с меньшей вероятностью будут использоваться.
3. Оценка клинической компетентности должна оцениваться путем наблюдения за клинической практикой, а не по количеству процедур.
в заключение
Ключом к эффективному и безопасному ЦВК под ультразвуковым контролем является осознание подводных камней и ограничений этого метода, а также надлежащее обучение.
Время публикации: 26 ноября 2022 г.
