Zgodovina centralnega venskega dostopa
1. 1929: Nemški kirurg Werner Forssmann je postavil urinski kateter iz leve sprednje kubitalne vene in z rentgenom potrdil, da je kateter vstopil v desni atrij.
2. 1950: Centralni venski katetri se množično proizvajajo kot nova možnost za centralni dostop
3. 1952: Aubaniac je predlagal punkcijo subklavialne vene, Wilson je kasneje predlagal kateterizacijo CVC na podlagi subklavialne vene
4. 1953: Sven-Ivar Seldinger je predlagal zamenjavo trde igle s kovinskim vodilnim žičnim vodilnim katetrom za periferno venepunkcijo in Seldingerjeva tehnika je postala revolucionarna tehnologija za namestitev centralnega venskega katetra
5. 1956: Forssmann, Cournand, Richards so prejeli Nobelovo nagrado za medicino za svoj prispevek k kateterizaciji srca
6. 1968: Prvo poročilo v angleščini o dostopu do notranje jugularne vene za spremljanje centralnega venskega tlaka
7. 1970: Prvič je bil predlagan koncept tunelskega katetra
8. 1978: Venski Dopplerjev lokator za označevanje površine telesa notranje jugularne vene
9. 1982: O uporabi ultrazvoka za vodenje centralnega venskega dostopa so prvi poročali Peters et al.
10. 1987: Wernecke et al so prvi poročali o uporabi ultrazvoka za odkrivanje pnevmotoraksa
11. 2001: Urad za zdravstvene raziskave in poročanje o dokazih o kakovosti navede ultrazvok centralne venske dostopne točke oskrbe kot eno od 11 praks, vrednih široke promocije.
12. 2008: American College of Emergency Physicians navaja ultrazvočno voden centralni venski dostop kot "osnovno ali primarno ultrazvočno aplikacijo v nujnih primerih"
13.2017: Amir in drugi predlagajo, da se ultrazvok lahko uporabi za potrditev lokacije CVC in izključitev pnevmotoraksa, da prihranite čas in zagotovite natančnost
Opredelitev centralnega venskega dostopa
1. CVC se na splošno nanaša na vstavitev katetra v centralno veno skozi notranjo jugularno veno, subklavialno veno in femoralno veno, običajno se konica katetra nahaja v zgornji votli veni, spodnji votli veni, kavalno-atrijskem spoju, desni atrij ali brahiocefalna vena, med katerimi je zgornja votla vena.Prednost ima venski ali votlinsko-atrijski spoj
2. Periferno vstavljeni centralni venski kateter je PICC
3. Centralni venski dostop se uporablja predvsem za:
a) Koncentrirana injekcija vazopresina, inozitola itd.
b) Katetri velikega premera za infundiranje tekočin za oživljanje in krvnih pripravkov
c) Veliki kateter za nadomestno ledvično zdravljenje ali zdravljenje z izmenjavo plazme
d) Vodenje parenteralne prehrane
e) Dolgotrajno zdravljenje z antibiotiki ali kemoterapijo
f) Hladilni kateter
g) Ovoji ali katetri za druge linije, kot so katetri pljučne arterije, žice za pospeševanje in endovaskularni postopki ali za posege na srcu itd.
Osnovni principi namestitve CVC pod nadzorom ultrazvoka
1. Predpostavke tradicionalne kanilacije CVC na podlagi anatomskih mejnikov: pričakovana žilna anatomija in prehodnost ven
2. Načela ultrazvočnega vodenja
a) Anatomske razlike: lokacija vene, sami anatomski markerji na površini telesa;ultrazvok omogoča vizualizacijo in oceno žil in sosednje anatomije v realnem času
b) Žilna prehodnost: Predoperativni ultrazvok lahko pravočasno odkrije trombozo in stenozo (zlasti pri kritično bolnih bolnikih z visoko incidenco globoke venske tromboze)
c) Potrditev položaja vstavljene vene in konice katetra: opazovanje vstopa vodilne žice v veno, brahiocefalno veno, spodnjo votlo veno, desni atrij ali zgornjo votlo veno v realnem času
d) Zmanjšani zapleti: tromboza, tamponada srca, arterijska punkcija, hemotoraks, pnevmotoraks
Izbira sonde in opreme
1. Značilnosti opreme: 2D slika je osnova, barvni Doppler in pulzni Doppler lahko razlikujeta med arterijami in venami, vodenje medicinske dokumentacije kot del zdravstvene kartoteke pacienta, sterilni pokrov sonde/kopant zagotavlja sterilno izolacijo
2. Izbira sonde:
a) Penetracija: notranja jugularna in femoralna vena sta običajno 1-4 cm globoko pod kožo, subklavialna vena pa potrebuje 4-7 cm.
b) primerna ločljivost in nastavljivo ostrenje
c) Majhna sonda: 2~4 cm široka, enostavno opazovanje dolgih in kratkih osi krvnih žil, enostavno namestitev sonde in igle
d) 7~12MHz majhen linearni niz se običajno uporablja;majhen konveks pod ključnico, otroška sonda za hokejsko palico
Metoda kratke osi in metoda dolge osi
Razmerje med sondo in iglo določa, ali je v ravnini ali izven ravnine
1. Konice igle med operacijo ni mogoče videti, položaj konice igle pa je treba določiti z dinamičnim nihanjem sonde;prednosti: kratka krivulja učenja, boljše opazovanje perivaskularnega tkiva in enostavna namestitev sonde za debele ljudi in kratke vratove;
2. Med operacijo je mogoče videti celotno telo igle in konico igle;težko je ves čas obdržati krvne žile in igle v ravnini ultrazvočnega slikanja
statično in dinamično
1. Statična metoda, ultrazvok se uporablja samo za predoperativno oceno in izbiro točk vboda igle
2. Dinamična metoda: ultrazvočno vodena punkcija v realnem času
3. Metoda označevanja površine telesa < statična metoda < dinamična metoda
Ultrazvočno vodena punkcija in kateterizacija CVC
1. Predoperativna priprava
a) Registracija podatkov o bolniku za vodenje kartoteke
b) Preglejte mesto punkcije, da potrdite vaskularno anatomijo in prehodnost ter določite kirurški načrt
c) Prilagodite pridobitev slike, globino itd., da dobite najboljše stanje slike
d) Namestite ultrazvočno opremo, da zagotovite, da so vbodna točka, sonda, zaslon in vidna linija kolinearni
2. Intraoperativne veščine
a) Fiziološka raztopina se uporablja na površini kože namesto spojne snovi, da se prepreči vstop spojne snovi v človeško telo
b) Nedominantna roka rahlo drži sondo in se rahlo nasloni na pacienta za stabilizacijo
c) Oči imejte uprte v zaslon ultrazvoka in z rokami občutite spremembe tlaka, ki jih igla pošilja nazaj (občutek neuspeha)
d) Predstavitev vodila: Avtor priporoča, da vsaj 5 cm vodila položite v centralno vensko žilo (tj. vodilo naj bo vsaj 15 cm oddaljeno od ležišča igle);Vnesti je treba 20 ~ 30 cm, vendar vodilna žica vstopi tako globoko, da lahko povzroči aritmijo
e) Potrditev položaja vodilne žice: skenirajte po kratki osi in nato po dolgi osi krvne žile z distalnega konca ter sledite položaju vodilne žice.Na primer, pri punkciji notranje jugularne vene je treba potrditi, da vodilna žica vstopi v brahiocefalno veno.
f) Pred dilatacijo naredite majhen rez s skalpelom, dilatator gre skozi celotno tkivo pred krvno žilo, vendar se izogibajte prebadanju krvne žile
3. Kanilna past notranje jugularne vene
a) Razmerje med karotidno arterijo in notranjo jugularno veno: Anatomsko se notranja jugularna vena na splošno nahaja na zunanji strani arterije.Med skeniranjem s kratko osjo, ker je vrat okrogel, skeniranje na različnih položajih tvori različne kote in lahko pride do prekrivanja ven in arterij.Fenomen.
b) Izbira vstopne točke igle: premer proksimalne cevke je velik, vendar je bližje pljučem in tveganje za pnevmotoraks je visoko;priporočamo skeniranje, da potrdite, da je krvna žila na vstopni točki igle 1–2 cm globoko od kože
c) Vnaprej skenirajte celotno notranjo jugularno veno, ocenite anatomijo in prehodnost žile, preprečite nastanek tromba in stenoze na mestu vboda ter jo ločite od karotidne arterije.
d) Izogibajte se punkciji karotidne arterije: Pred vazodilatacijo je treba točko punkcije in položaj vodilne žice potrditi v pogledu po dolgi in kratki osi.Iz varnostnih razlogov je treba sliko dolge osi vodilne žice videti v brahiocefalni veni.
e) Obračanje glave: tradicionalna metoda vboda označevanja priporoča obračanje glave, da se poudari oznaka sternokleidomastoidne mišice ter izpostavi in fiksira notranja jugularna vena, vendar lahko obračanje glave za 30 stopinj povzroči, da se notranja jugularna vena in karotidna arterija prekrivata za več kot 54 %, ultrazvočno vodena punkcija pa ni možna.Priporočljivo je obrniti
4.Kateterizacija subklavialne vene
a) Opozoriti je treba, da je ultrazvočni pregled subklavialne vene nekoliko težaven
b) Prednosti: Anatomski položaj vene je razmeroma zanesljiv, kar je primerno za punkcijo v ravnini
c) Spretnosti: Sonda je nameščena vzdolž klavikule v fosi pod njo, kar kaže pogled na kratko os, in sonda počasi drsi po sredini;tehnično se tukaj punktira aksilarna vena;obrnite sondo za 90 stopinj, da prikažete dolgoosni pogled na krvno žilo, sonda je rahlo nagnjena proti glavi;ko je sonda stabilizirana, se igla prebode na sredini strani sonde in igla se vstavi pod ultrazvočnim vodenjem v realnem času
d) V zadnjem času se za vodenje uporablja majhna mikrokonveksna punkcija z nekoliko nižjo frekvenco, sonda pa je manjša in lahko vidi globlje
5. Kateterizacija femoralne vene
a) Prednosti: Hraniti stran od dihalnih poti in opreme za spremljanje, ni nevarnosti pnevmotoraksa in hemotoraksa
b) O ultrazvočno vodeni punkciji ni veliko literature.Nekateri menijo, da je zelo zanesljivo punktirati površino telesa z očitnimi markerji, vendar je ultrazvok neučinkovit.Ultrazvočno vodenje je zelo primerno za anatomske spremembe FV in srčni zastoj.
c) Položaj žabjih krakov zmanjša prekrivanje vrha FV s FA, dvigne glavo in razširi noge navzven, da razširi venski lumen
d) Tehnika je enaka kot pri punkciji notranje jugularne vene
Pozicioniranje vodilne žice za ultrazvok srca
1. Ultrazvok srca TEE ima najbolj natančno pozicioniranje konice, vendar je škodljiv in ga ni mogoče uporabljati rutinsko
2. Metoda izboljšanja kontrasta: uporabite mikromehurčke v stresalni fiziološki raztopini kot kontrastno sredstvo in vnesite desni atrij v 2 sekundah po iztisu laminarnega toka iz konice katetra
3. Zahteva bogate izkušnje z ultrazvočnim skeniranjem srca, vendar ga je mogoče preveriti v realnem času, privlačno
Ultrazvok pljuč za izključitev pnevmotoraksa
1. Ultrazvočno vodena centralna venska punkcija ne le zmanjša incidenco pnevmotoraksa, ampak ima tudi visoko občutljivost in specifičnost za odkrivanje pnevmotoraksa (višjo kot pri rentgenskem slikanju prsnega koša)
2. Priporočljivo je, da ga vključite v pooperativni postopek potrditve, ki lahko hitro in natančno preveri ob postelji.Če se integrira s prejšnjim delom ultrazvoka srca, se pričakuje, da bo skrajšal čakalni čas za uporabo katetra.
3. Ultrazvok pljuč: (zunanje dodatne informacije, samo za referenco)
Normalna slika pljuč:
Linija A: plevralna hiperehogena črta, ki drsi z dihanjem, sledijo ji številne črte, vzporedne z njo, enako oddaljene in oslabljene z globino, to je drsenje pljuč
M-ultrazvok je pokazal, da je hiperehogena črta, ki se vrača v smeri sonde z dihanjem, podobna morju, pektoralna linija plesni pa je podobna pesku, to je znak za plažo.
Pri nekaterih normalnih ljudeh lahko zadnji medrebrni prostor nad trebušno prepono zazna manj kot 3 slike, podobne laserskemu žarku, ki izvirajo iz črte prsnega kalupa, segajo navpično na dnu zaslona in se vračajo z dihanjem – črta B
Slika pnevmotoraksa:
Črta B izgine, drsenje pljuč izgine in znak plaže nadomesti znak črtne kode.Poleg tega se znak pljučne točke uporablja za določanje obsega pnevmotoraksa, pljučna točka pa se pojavi tam, kjer se izmenično pojavljata znak plaže in znak črtne kode.
Ultrazvočno vodeno usposabljanje CVC
1. Pomanjkanje soglasja o standardih usposabljanja in certificiranja
2. Obstaja mnenje, da se tehnike slepega vstavljanja izgubijo pri učenju ultrazvočnih tehnik;vendar, ko ultrazvočne tehnike postajajo vse bolj razširjene, je treba razmisliti o izbiri med varnostjo pacientov in vzdrževanjem tehnik, za katere je manj verjetno, da bodo uporabljene
3. Oceno klinične usposobljenosti je treba točkovati z opazovanjem klinične prakse in ne z zanašanjem na število postopkov
v zaključku
Ključ do učinkovitega in varnega ultrazvočno vodenega CVC je poleg ustreznega usposabljanja zavedanje o pasteh in omejitvah te tehnike
Čas objave: 26. nov. 2022
