Historia e aksesit venoz qendror
1. 1929: Kirurgu gjerman Werner Forssmann vendosi një kateter urinar nga vena kubitale anteriore e majtë dhe konfirmoi me rreze X që kateteri hynte në atriumin e djathtë.
2. 1950: Kateterët venoz qendror prodhohen në masë si një opsion i ri për akses qendror
3. 1952: Aubaniac propozoi punksionin e venave subklaviane, Wilson më pas propozoi kateterizimin CVC bazuar në venën subklaviane
4. 1953: Sven-Ivar Seldinger propozoi zëvendësimin e gjilpërës së fortë me një kateter udhëzues me tela metalike për venipunkturën periferike dhe teknika Seldinger u bë një teknologji revolucionare për vendosjen e kateterit venoz qendror.
5. 1956: Forssmann, Cournand, Richards fituan Çmimin Nobel në Mjekësi për kontributin e tyre në kateterizimin kardiak
6. 1968: Raporti i parë në anglisht i aksesit venoz të brendshëm jugular për monitorimin e presionit venoz qendror
7. 1970: U propozua për herë të parë koncepti i kateterit të tunelit
8. 1978: Lokator venoz Doppler për shënjimin e sipërfaqes së trupit të venave të brendshme jugulare
9. 1982: Përdorimi i ultrazërit për të drejtuar aksesin venoz qendror u raportua për herë të parë nga Peters et al.
10. 1987: Wernecke et al raportuan për herë të parë përdorimin e ultrazërit për të zbuluar pneumotoraksin
11. 2001: Byroja e Kërkimeve Shëndetësore dhe Raportimi i Evidencës Cilësie liston ultratingullin qendror të aksesit venoz në pikën e kujdesit si një nga 11 praktikat e denja për promovim të gjerë
12. 2008: Kolegji Amerikan i Mjekëve të Urgjencës liston aksesin venoz qendror të udhëhequr me ultratinguj si një "aplikacion kryesor ose parësor për ultratinguj urgjent"
13.2017: Amir et al sugjerojnë që ultratingulli mund të përdoret për të konfirmuar vendndodhjen e CVC dhe për të përjashtuar pneumotoraksin për të kursyer kohë dhe për të siguruar saktësinë
Përkufizimi i aksesit venoz qendror
1. CVC në përgjithësi i referohet futjes së një kateteri në venën qendrore përmes venës së brendshme jugulare, venës subklaviane dhe venës femorale, zakonisht maja e kateterit ndodhet në vena kava superiore, vena kava inferiore, kryqëzim kaval-atrial, atriumi i djathtë ose vena brakiocefalike, ndër të cilat vena kava e sipërme.Preferohet kryqëzimi venoz ose kavitet-atrial
2. Kateteri venoz qendror i futur në mënyrë periferike është PICC
3. Aksesi venoz qendror përdoret kryesisht për:
a) Injeksion i koncentruar i vazopresinës, inozitolit etj.
b) Kateterë me vrima të mëdha për infuzion të lëngjeve reanimuese dhe produkteve të gjakut
c) Kateteri me hapje të madhe për terapinë e zëvendësimit të veshkave ose terapinë e shkëmbimit të plazmës
d) Menaxhimi parenteral i ushqyerjes
e) Trajtim afatgjatë me antibiotikë ose medikament kimioterapie
f) Kateteri ftohës
g) Mbulesa ose kateterë për linjat e tjera, si kateterët e arteries pulmonare, telat pacing dhe procedurat endovaskulare ose për procedurat intervenuese kardiake etj.
Parimet bazë të vendosjes së CVC me ultratinguj
1. Supozimet e kanulimit tradicional të CVC bazuar në shenjat anatomike: anatomia e pritshme vaskulare dhe kalueshmëria e venave
2. Parimet e udhëzimit me ultratinguj
a) Variacioni anatomik: vendndodhja e venave, vetë shënuesit anatomikë të sipërfaqes së trupit;ekografia lejon vizualizimin dhe vlerësimin në kohë reale të enëve dhe anatomisë ngjitur
b) Kalueshmëria vaskulare: Ultrasonografia para operacionit mund të zbulojë në kohë trombozën dhe stenozën (veçanërisht në pacientët me sëmundje kritike me incidencë të lartë të trombozës së venave të thella)
c) Konfirmimi i pozicionimit të venës së futur dhe majës së kateterit: vëzhgim në kohë reale i hyrjes së telit udhëzues në venë, venën brakiocefalike, vena kava inferiore, atriumin e djathtë ose vena kava superiore
d) Komplikime të reduktuara: trombozë, tamponadë kardiake, punksion arterial, hemotoraks, pneumotoraks
Zgjedhja e sondës dhe pajisjeve
1. Karakteristikat e pajisjes: imazhi 2D është baza, Doppler-i me ngjyra dhe Doppler-i pulsues mund të bëjnë dallimin midis arterieve dhe venave, menaxhimi i dosjeve mjekësore si pjesë e të dhënave mjekësore të pacientit, mbulesa/bashkues i sondës sterile siguron izolim steril
2. Zgjedhja e sondës:
a) Penetrimi: Venat e brendshme jugulare dhe femorale janë zakonisht 1-4 cm të thella nën lëkurë, dhe vena subklaviane ka nevojë për 4-7 cm
b) rezolucion i përshtatshëm dhe fokus i rregullueshëm
c) Sonda me përmasa të vogla: 2~4 cm e gjerë, e lehtë për t'u vëzhguar boshtet e gjata dhe të shkurtra të enëve të gjakut, e lehtë për të vendosur sondën dhe gjilpërën
d) Në përgjithësi përdoret një grup i vogël linear 7 ~ 12 MHz;konveks i vogël nën klavikulë, sondë shkopi për fëmijë për hokej
Metoda me bosht të shkurtër dhe metoda me bosht të gjatë
Marrëdhënia midis sondës dhe gjilpërës përcakton nëse ajo është brenda ose jashtë planit
1. Maja e gjilpërës nuk mund të shihet gjatë operimit, dhe pozicioni i majës së gjilpërës duhet të përcaktohet duke lëkundur në mënyrë dinamike sondën;avantazhet: kurba e shkurtër e të mësuarit, vëzhgimi më i mirë i indit perivaskular dhe vendosja e lehtë e sondës për njerëzit e trashë dhe qafën e shkurtër;
2. Trupi i plotë i gjilpërës dhe maja e gjilpërës mund të shihen gjatë operacionit;është sfiduese të mbash gjithmonë enët e gjakut dhe gjilpërat në rrafshin e imazhit me ultratinguj
statike dhe dinamike
1. Metoda statike, ekografia përdoret vetëm për vlerësimin paraoperativ dhe përzgjedhjen e pikave të futjes së gjilpërës
2. Metoda dinamike: punksion i drejtuar me ultratinguj në kohë reale
3. Metoda e shënjimit të sipërfaqes së trupit < metoda statike < metoda dinamike
Punksioni dhe kateterizimi CVC i drejtuar me ultratinguj
1. Përgatitja para operacionit
a) Regjistrimi i informacionit të pacientit për të mbajtur shënime në grafik
b) Skanoni vendin që do të shpohet për të konfirmuar anatominë dhe kalueshmërinë vaskulare dhe për të përcaktuar planin kirurgjik
c) Rregulloni fitimin, thellësinë, etj. për të marrë gjendjen më të mirë të imazhit
d) Vendosni pajisjet e ultrazërit për të siguruar që pika e shpimit, sonda, ekrani dhe vija e shikimit janë në linjë
2. Aftësitë intraoperative
a) Në sipërfaqen e lëkurës në vend të bashkuesit përdoret kripë fiziologjike për të parandaluar hyrjen e bashkuesit në trupin e njeriut.
b) Dora jo dominante e mban sondën lehtë dhe mbështetet lehtë te pacienti për stabilizim
c) Mbani sytë të fiksuar në ekranin e ultrazërit dhe ndjeni ndryshimet e presionit të dërguara nga gjilpëra me duart tuaja (ndjenja e dështimit)
d) Prezantimi i telit udhëzues: Autori rekomandon që të paktën 5 cm nga teli udhëzues të vendoset në enën venoze qendrore (dmth. teli udhëzues duhet të jetë së paku 15 cm nga sedilja e gjilpërës);Duhet të futet 20~30 cm, por teli udhëzues hyn aq thellë sa është e lehtë të shkaktosh aritmi
e) Konfirmimi i pozicionit të telit udhëzues: Skanoni përgjatë boshtit të shkurtër dhe më pas boshtit të gjatë të enës së gjakut nga skaji distal dhe gjurmoni pozicionin e telit udhëzues.Për shembull, kur shpohet vena e brendshme jugulare, është e nevojshme të konfirmohet se teli udhëzues hyn në venën brakiocefalike.
f) Bëni një prerje të vogël me bisturi përpara zgjerimit, dilatatori kalon në të gjithë indin përpara enës së gjakut, por shmangni shpimin e enëve të gjakut.
3. Kurthi i kanalizimit të venave jugulare të brendshme
a) Marrëdhënia midis arteries karotide dhe venës së brendshme jugulare: Anatomikisht, vena e brendshme jugulare është e vendosur përgjithësisht në pjesën e jashtme të arteries.Gjatë skanimit me bosht të shkurtër, për shkak se qafa është e rrumbullakët, skanimi në pozicione të ndryshme formon kënde të ndryshme dhe mund të ndodhin mbivendosje të venave dhe arterieve.Fenomeni.
b) Zgjedhja e pikës hyrëse të gjilpërës: diametri proksimal i tubit është i madh, por është më afër mushkërive dhe rreziku i pneumotoraksit është i lartë;rekomandohet të skanoni për të konfirmuar që ena e gjakut në pikën hyrëse të gjilpërës është 1~2 cm e thellë nga lëkura
c) Skanoni paraprakisht të gjithë venën e brendshme jugulare, vlerësoni anatominë dhe kalueshmërinë e enëve të gjakut, shmangni trombin dhe stenozën në pikën e shpimit dhe ndani atë nga arteria karotide.
d) Shmangni punksionin e arteries karotide: Përpara vazodilimit, pika e shpimit dhe pozicioni i telit udhëzues duhet të konfirmohen në pamjen e boshtit të gjatë dhe të shkurtër.Për arsye sigurie, imazhi i boshtit të gjatë të telit udhëzues duhet të shihet në venën brakiocefalike.
e) Kthimi i kokës: Metoda tradicionale e shpimit të shënjimit rekomandon kthimin e kokës për të nxjerrë në pah shënjimin e muskujve sternokleidomastoid dhe ekspozimin dhe fiksimin e venës së brendshme jugulare, por kthimi i kokës 30 gradë mund të shkaktojë që vena e brendshme jugulare dhe arteria karotide të mbivendosen me më shumë se 54%, dhe punksioni i drejtuar me ultratinguj nuk është i mundur.Rekomandohet të kthehet
4.Kateterizimi i venave subklaviane
a) Duhet theksuar se ekografia e venës subklaviane është disi e vështirë
b) Përparësitë: Pozicioni anatomik i venës është relativisht i besueshëm, i cili është i përshtatshëm për punksion në plan
c) Aftësitë: Sonda vendoset përgjatë klavikulës në fosën poshtë saj, duke treguar pamjen me bosht të shkurtër dhe sonda rrëshqet ngadalë nga mesi;teknikisht, vena sqetullore është shpuar këtu;kthejeni sondën 90 gradë për të treguar pamjen me bosht të gjatë të enës së gjakut, sonda është pak e anuar drejt kokës;pasi sonda është stabilizuar, gjilpëra shpohet nga qendra e anës së sondës dhe gjilpëra futet nën drejtimin e ultrazërit në kohë reale
d) Kohët e fundit, shpimi i vogël mikrokonveks me frekuencë pak më të ulët është përdorur për të drejtuar, dhe sonda është më e vogël dhe mund të shohë më thellë
5. Kateterizimi i venës femorale
a) Përparësitë: Mbajeni larg traktit respirator dhe pajisjeve monitoruese, pa rrezik nga pneumotoraks dhe hemotoraks
b) Nuk ka shumë literaturë për punksionin e drejtuar me ultratinguj.Disa njerëz mendojnë se është shumë e besueshme të shposh sipërfaqen e trupit me shënues të dukshëm, por ultratingulli është joefikas.Udhëzimet me ultratinguj janë shumë të përshtatshme për variacionet anatomike të FV dhe arrest kardiak.
c) Qëndrimi i këmbës së bretkosës zvogëlon mbivendosjen e majës së FV me FA, ngre kokën dhe shtrin këmbët nga jashtë për të zgjeruar lumenin venoz
d) Teknika është e njëjtë si për punksionin e venave jugulare të brendshme
Pozicionimi i telit udhëzues të ultrazërit të zemrës
1. Ekografia kardiake TEE ka pozicionimin më të saktë të majës, por është e dëmshme dhe nuk mund të përdoret në mënyrë rutinore
2. Metoda e përmirësimit të kontrastit: përdorni mikroflluska në kripën normale tunduese si agjent kontrasti dhe futeni në atriumin e djathtë brenda 2 sekondave pas nxjerrjes së rrjedhës laminare nga maja e kateterit
3. Kërkon përvojë të gjerë në skanimin me ultratinguj të zemrës, por mund të verifikohet në kohë reale, tërheqëse
Skanimi me ultratinguj i mushkërive për të përjashtuar pneumotoraksin
1. Punksioni venoz qendror i drejtuar me ultratinguj jo vetëm që redukton incidencën e pneumotoraksit, por gjithashtu ka ndjeshmëri dhe specifikë të lartë për zbulimin e pneumotoraksit (më i lartë se radiografia e gjoksit)
2. Rekomandohet integrimi i tij në procesin e konfirmimit pas operacionit, i cili mund të kontrollohet shpejt dhe me saktësi pranë shtratit.Nëse integrohet me pjesën e mëparshme të ultrazërit kardiak, pritet të shkurtojë kohën e pritjes për përdorimin e kateterit.
3. Ekografia e mushkërive: (informacion shtesë i jashtëm, vetëm për referencë)
Imazhi normal i mushkërive:
Linja A: Linja hiperekoike pleurale që rrëshqet me frymëmarrjen, e ndjekur nga vija të shumta paralele me të, të barabarta dhe të dobësuara me thellësi, domethënë rrëshqitje e mushkërive.
Ekografia M tregoi se linja hiperekoike që reciprokonte në drejtim të sondës me frymëmarrje ishte si deti, dhe linja e mykut pektoral ishte e ngjashme me rërën, domethënë shenja e plazhit.
Në disa njerëz normalë, hapësira e fundit ndër brinjëve mbi diafragmë mund të zbulojë më pak se 3 imazhe të ngjashme me rreze lazer që vijnë nga linja e mykut gjoks, që shtrihen vertikalisht në fund të ekranit dhe reciproke me frymëmarrjen - vija B
Imazhi i pneumotoraksit:
Linja B zhduket, rrëshqitja e mushkërive zhduket dhe shenja e plazhit zëvendësohet nga shenja e barkodit.Për më tepër, shenja e pikës së mushkërive përdoret për të përcaktuar shtrirjen e pneumotoraksit dhe pika e mushkërive shfaqet aty ku shfaqen në mënyrë alternative shenja e plazhit dhe shenja e barkodit.
Trajnim CVC i drejtuar me ultratinguj
1. Mungesa e konsensusit për standardet e trajnimit dhe certifikimit
2. Ekziston perceptimi se teknikat e futjes së verbër humbasin në mësimin e teknikave të ultrazërit;megjithatë, ndërsa teknikat e ultrazërit bëhen më të përhapura, duhet të merret parasysh zgjedhja midis sigurisë së pacientit dhe mirëmbajtjes së teknikave që mund të kenë më pak gjasa për t'u përdorur.
3. Vlerësimi i kompetencës klinike duhet të vlerësohet duke vëzhguar praktikën klinike dhe jo duke u mbështetur në numrin e procedurave
në përfundim
Çelësi i CVC-së efikase dhe të sigurtë me ultratinguj është ndërgjegjësimi për kurthet dhe kufizimet e kësaj teknike përveç trajnimit të duhur.
Koha e postimit: Nëntor-26-2022
