Историја централног венског приступа
1. 1929: Немачки хирург Вернер Форсман поставио је уринарни катетер из леве предње кубиталне вене и рендгенским снимком потврдио да је катетер ушао у десну преткомору
2. 1950: Централни венски катетери се масовно производе као нова опција за централни приступ
3. 1952: Аубаниац је предложио пункцију субклавијске вене, Вилсон је касније предложио ЦВЦ катетеризацију на основу субклавијске вене
4. 1953: Свен-Ивар Селдингер је предложио да се тврда игла замени катетером са металним водичем за периферну венску пункцију, а Селдингерова техника је постала револуционарна технологија за постављање централног венског катетера.
5. 1956: Форсман, Курнанд, Ричардс су добили Нобелову награду за медицину за допринос катетеризацији срца
6. 1968: Први извештај на енглеском о приступу унутрашње југуларне вене за праћење централног венског притиска
7. 1970: Први пут је предложен концепт тунелског катетера
8. 1978: Веноус Допплер локатор за обележавање површине тела унутрашње југуларне вене
9. 1982: Употребу ултразвука за вођење централног венског приступа први су известили Петерс ет ал.
10. 1987: Вернецке и сарадници први су пријавили употребу ултразвука за откривање пнеумоторакса
11. 2001: Биро за здравствена истраживања и извештавање о квалитетним доказима наводи ултразвук централног венског приступа као једну од 11 пракси вредних широке промоције
12. 2008: Амерички колеџ лекара хитне помоћи наводи централни венски приступ вођен ултразвуком као „основну или примарну ултразвучну апликацију за хитне случајеве“
13.2017: Амир и остали сугеришу да се ултразвук може користити за потврду локације ЦВЦ-а и искључивање пнеумоторакса како би се уштедело време и осигурала тачност
Дефиниција централног венског приступа
1. ЦВЦ се генерално односи на уметање катетера у централну вену кроз унутрашњу југуларну вену, субклавијску вену и феморалну вену, обично се врх катетера налази у горњој шупљој вени, доњој шупљој вени, кавално-атријалном споју, десна преткомора или брахиоцефална вена, међу којима је горња шупља вена.Преферира се венски или шупљина-атријални спој
2. Периферно уметнут централни венски катетер је ПИЦЦ
3. Централни венски приступ се углавном користи за:
а) Концентрована ињекција вазопресина, инозитола итд.
б) Катетери великог пречника за инфузију течности за реанимацију и крвних продуката
ц) Катетер великог пречника за терапију замене бубрега или терапију изменом плазме
д) Управљање парентералном исхраном
е) Дуготрајно лечење антибиотицима или хемотерапијом
ф) катетер за хлађење
г) омотачи или катетери за друге линије, као што су катетери плућне артерије, жице за пејсинг и ендоваскуларне процедуре или за интервенције на срцу, итд.
Основни принципи постављања ЦВЦ вођеног ултразвуком
1. Претпоставке традиционалне ЦВЦ канилације на основу анатомских оријентира: очекивана васкуларна анатомија и проходност вена
2. Принципи ултразвучног вођења
а) Анатомске варијације: локација вена, сами анатомски маркери површине тела;ултразвук омогућава визуализацију у реалном времену и процену судова и суседне анатомије
б) Васкуларна проходност: преоперативни ултразвук може на време открити тромбозу и стенозу (нарочито код критично болесних пацијената са високом инциденцом дубоке венске тромбозе)
ц) Потврда позиционирања уметнуте вене и врха катетера: посматрање у реалном времену уласка жице водича у вену, брахиоцефаличну вену, доњу шупљу вену, десну преткомору или горњу шупљу вену
д) Смањене компликације: тромбоза, тампонада срца, артеријска пункција, хемоторакс, пнеумоторакс
Избор сонде и опреме
1. Карактеристике опреме: 2Д слика је основа, колор доплер и пулсни доплер могу да разликују артерије и вене, управљање медицинском документацијом као део медицинске документације пацијената, стерилни поклопац сонде/спојник обезбеђује стерилну изолацију
2. Избор сонде:
а) Пенетрација: Унутрашње југуларне и феморалне вене су обично 1-4 цм дубоко испод коже, а субклавијалној вени је потребно 4-7 цм
б) одговарајућа резолуција и подесиви фокус
ц) Сонда мале величине: широка 2 ~ 4 цм, лако се посматрају дуге и кратке осе крвних судова, лако се поставља сонда и игла
д) генерално се користи мали линеарни низ од 7~12МХз;мала конвексна испод кључне кости, сонда дечјег хокејашког штапа
Метода кратке осе и метода дуге осе
Однос између сонде и игле одређује да ли је у равни или ван равни
1. Врх игле се не може видети током операције, а положај врха игле треба одредити динамичким замахом сонде;предности: кратка крива учења, боље посматрање периваскуларног ткива и лако постављање сонде за дебеле људе и кратке вратове;
2. Цело тело игле и врх игле се могу видети током операције;тешко је држати крвне судове и игле у равни ултразвучног снимања све време
статичне и динамичке
1. Статичка метода, ултразвук се користи само за преоперативну процену и избор тачака увођења игле
2. Динамичка метода: пункција вођена ултразвуком у реалном времену
3. Метода обележавања површине тела < статичка метода < динамичка метода
ЦВЦ пункција и катетеризација под контролом ултразвука
1. Преоперативна припрема
а) Регистрација података о пацијенту ради вођења евиденције о дијаграму
б) Скенирајте место пункције да бисте потврдили васкуларну анатомију и проходност и одредили хируршки план
ц) Подесите појачање слике, дубину итд. да бисте добили најбоље стање слике
д) Поставите ултразвучну опрему како бисте били сигурни да су тачка убода, сонда, екран и линија вида колинеарни
2. Интраоперативне вештине
а) Физиолошки физиолошки раствор се користи на површини коже уместо спојне материје да би се спречило да спојник уђе у људско тело
б) Недоминантна рука лагано држи сонду и лагано се наслања на пацијента ради стабилизације
ц) Држите очи упрте у ултразвучни екран и осетите промене притиска које игла шаље назад рукама (осећај неуспеха)
г) Увођење жице за навођење: Аутор препоручује да се најмање 5 цм жице за навођење постави у централни венски суд (тј. жица за вођење треба да буде најмање 15 цм од лежишта игле);Потребно је унети 20 ~ 30 цм, али жица за навођење улази толико дубоко да је лако изазвати аритмију
е) Потврда положаја жице за навођење: Скенирајте дуж кратке осе, а затим дужу осе крвног суда са дисталног краја и пратите положај жице за навођење.На пример, када се пробије унутрашња југуларна вена, потребно је потврдити да жица за вођење улази у брахиоцефаличну вену.
ф) Пре дилатације направите мали рез скалпелом, дилататор пролази кроз сво ткиво испред крвног суда, али избегавајте пункцију крвног суда
3. Замка за канилирање унутрашње југуларне вене
а) Однос између каротидне артерије и унутрашње југуларне вене: Анатомски, унутрашња југуларна вена се генерално налази на спољашњој страни артерије.Током скенирања по краткој оси, пошто је врат округао, скенирање на различитим позицијама формира различите углове и може доћи до преклапања вена и артерија.Феномен.
б) Избор тачке уласка игле: пречник проксималне цеви је велики, али је ближи плућима, а ризик од пнеумоторакса је висок;препоручује се скенирање како би се потврдило да је крвни суд на улазној тачки игле 1-2 цм дубоко од коже
ц) Унапред скенирати целу унутрашњу југуларну вену, проценити анатомију и проходност крвног суда, избећи тромб и стенозу на месту пункције и одвојити га од каротидне артерије
д) Избегавајте пункцију каротидне артерије: Пре вазодилатације, тачка пункције и положај жице за вођење треба да се потврде у погледу на дугу и кратку ос.Из безбедносних разлога, слика дугачке осе жице за вођење треба да се види у брахиоцефаличној вени.
е) Окретање главе: Традиционална метода пункције за обележавање препоручује окретање главе да би се истакла обележје стерноклеидомастоидног мишића и откривање и фиксирање унутрашње југуларне вене, али окретање главе за 30 степени може довести до преклапања унутрашње југуларне вене и каротидне артерије за више од 54%, а пункција под надзором ултразвука није могућа.Препоручује се окретање
4.Катетеризација субклавијске вене
а) Треба напоменути да је ултразвучно скенирање субклавијске вене донекле отежано
б) Предности: Анатомски положај вене је релативно поуздан, што је погодно за пункцију у равни
ц) Вештине: Сонда се поставља дуж кључне кости у јами испод ње, показујући поглед са кратке осе, а сонда полако клизи низ средину;технички, овде је пробушена аксиларна вена;окрените сонду за 90 степени да бисте приказали поглед на крвни суд дуж осе, сонда је благо нагнута према глави;након што се сонда стабилизује, игла се пробуши од центра стране сонде, а игла се убацује под ултразвучним навођењем у реалном времену
д) Недавно је за вођење коришћена мала микроконвексна пункција са нешто нижом фреквенцијом, а сонда је мања и може да види дубље
5. Катетеризација феморалне вене
а) Предности: Држите даље од респираторног тракта и опреме за праћење, нема ризика од пнеумоторакса и хемоторакса
б) Не постоји много литературе о ултразвучно вођеној пункцији.Неки људи мисле да је врло поуздано пробушити површину тела очигледним маркерима, али ултразвук је неефикасан.Ултразвучно вођење је веома погодно за анатомске варијације ФВ и срчани застој.
ц) Став жабље ноге смањује преклапање врха ФВ са ФА, подиже главу и испружи ноге ка споља како би се проширио венски лумен
г) Техника је иста као и за пункцију унутрашње југуларне вене
Позиционирање жице за водич за ултразвук срца
1. ТЕЕ ултразвук срца има најпрецизније позиционирање врха, али је штетан и не може се користити рутински
2. Метод побољшања контраста: користите микромехуриће у нормалном физиолошком раствору као контрастно средство и уђите у десну преткомору у року од 2 секунде након избацивања ламинарног тока из врха катетера
3. Захтева велико искуство у ултразвучном скенирању срца, али се може проверити у реалном времену, атрактивно
Ултразвучно скенирање плућа да би се искључио пнеумоторакс
1. Централна венска пункција вођена ултразвуком не само да смањује инциденцу пнеумоторакса, већ има и високу осетљивост и специфичност за откривање пнеумоторакса (већа од рендгенског снимка грудног коша)
2. Препоручује се да се интегрише у постоперативни процес потврде, који може брзо и прецизно проверити поред кревета.Ако се интегрише са претходним одељком ултразвука срца, очекује се да скрати време чекања на употребу катетера.
3. Ултразвук плућа: (спољне додатне информације, само за референцу)
Нормална слика плућа:
Линија А: Плеурална хиперехоична линија која клизи са дисањем, праћена више линија паралелних са њом, једнако удаљене и ослабљене дубином, односно плућним клизањем
М-ултразвук је показао да је хиперехоична линија која се уз дисање узвраћа у правцу сонде била попут мора, а пекторална линија калупа је била песак, односно знак плаже
Код неких нормалних људи, последњи међуребарни простор изнад дијафрагме може да открије мање од 3 слике налик ласерском зраку које потичу из линије прсног калупа, које се протежу вертикално на дну екрана и узвраћају дисањем - Б линија
Слика пнеумоторакса:
Б линија нестаје, плућно клизање нестаје, а знак плаже се замењује знаком бар кода.Поред тога, знак плућне тачке се користи за одређивање обима пнеумоторакса, а тачка плућа се појављује тамо где се наизменично појављују знак плаже и знак бар кода.
Обука ЦВЦ вођена ултразвуком
1. Недостатак консензуса о стандардима обуке и сертификације
2. Постоји перцепција да се технике слепог уметања губе у учењу ултразвучних техника;међутим, како ултразвучне технике постају све распрострањеније, мора се размотрити избор између безбедности пацијената и одржавања техника за које је мање вероватно да ће се користити
3. Процену клиничке компетенције треба оценити посматрањем клиничке праксе, а не ослањањем на број процедура
у закључку
Кључ ефикасног и безбедног ЦВЦ-а вођеног ултразвуком је свест о замкама и ограничењима ове технике поред одговарајуће обуке
Време поста: 26.11.2022
