ประวัติการเข้าถึงหลอดเลือดดำส่วนกลาง
1. พ.ศ. 2472: ศัลยแพทย์ชาวเยอรมัน Werner Forssmann ได้ใส่สายสวนปัสสาวะจากหลอดเลือดดำลูกบาศก์ด้านหน้าด้านซ้าย และยืนยันด้วยการเอ็กซ์เรย์ว่าสายสวนเข้าไปในเอเทรียมด้านขวา
2. พ.ศ. 2493: สายสวนหลอดเลือดดำส่วนกลางได้รับการผลิตจำนวนมากเพื่อเป็นทางเลือกใหม่สำหรับการเข้าถึงจากส่วนกลาง
3. 1952: Aubaniac เสนอให้เจาะหลอดเลือดดำใต้กระดูกไหปลาร้า ต่อมา Wilson เสนอให้ใส่สายสวน CVC โดยอาศัยหลอดเลือดดำใต้กระดูกไหปลาร้า
4. พ.ศ. 2496: Sven-Ivar Seldinger เสนอให้เปลี่ยนเข็มแข็งด้วยสายสวนนำทางที่เป็นโลหะสำหรับการเจาะเลือดด้วยหลอดเลือดดำส่วนปลาย และเทคนิค Seldinger ได้กลายเป็นเทคโนโลยีการปฏิวัติสำหรับการวางสายสวนหลอดเลือดดำส่วนกลาง
5. 1956: Forssmann, Cournand, Richards ได้รับรางวัลโนเบลสาขาการแพทย์จากการมีส่วนร่วมในการสวนหัวใจ
6. 1968: รายงานฉบับแรกเป็นภาษาอังกฤษเกี่ยวกับการเข้าถึงหลอดเลือดดำคอภายในสำหรับการตรวจติดตามความดันเลือดดำส่วนกลาง
7. พ.ศ. 2513: มีการเสนอแนวคิดเรื่องสายสวนแบบอุโมงค์เป็นครั้งแรก
8. 1978: เครื่องระบุตำแหน่งหลอดเลือดดำ Doppler สำหรับการทำเครื่องหมายที่พื้นผิวร่างกายของหลอดเลือดดำคอภายใน
9. 1982: การใช้อัลตราซาวนด์เพื่อนำทางการเข้าถึงหลอดเลือดดำส่วนกลางได้รับการรายงานครั้งแรกโดย Peters และคณะ
10. 1987: Wernecke และคณะรายงานการใช้อัลตราซาวนด์เพื่อตรวจหาภาวะปอดบวมเป็นครั้งแรก
11. พ.ศ. 2544: สำนักวิจัยด้านสุขภาพและการรายงานหลักฐานคุณภาพแสดงรายการอัลตราซาวนด์ ณ จุดดูแลการเข้าถึงหลอดเลือดดำส่วนกลาง เป็นหนึ่งใน 11 แนวทางปฏิบัติที่ควรค่าแก่การส่งเสริมอย่างกว้างขวาง
12. 2008: วิทยาลัยแพทย์ฉุกเฉินแห่งอเมริกาแสดงรายการการเข้าถึงหลอดเลือดดำส่วนกลางโดยใช้อัลตราซาวนด์เป็น "แอปพลิเคชันหลักหรืออัลตราซาวนด์ฉุกเฉินหลัก"
13.2017: Amir และคณะแนะนำว่าสามารถใช้อัลตราซาวนด์เพื่อยืนยันตำแหน่งของ CVC และไม่รวมปอดอักเสบเพื่อประหยัดเวลาและรับรองความถูกต้อง
คำจำกัดความของการเข้าถึงหลอดเลือดดำส่วนกลาง
1. โดยทั่วไป CVC หมายถึงการใส่สายสวนเข้าไปในหลอดเลือดดำส่วนกลางผ่านทางหลอดเลือดดำภายใน หลอดเลือดดำใต้กระดูกไหปลาร้า และหลอดเลือดดำต้นขา โดยปกติแล้วปลายของสายสวนจะอยู่ใน vena cava ที่เหนือกว่า, vena cava ด้อยกว่า, ทางแยก caval-atrial เอเทรียมด้านขวาหรือหลอดเลือดดำ brachiocephalic ซึ่งมี vena cava ที่เหนือกว่าควรใช้ทางแยกระหว่างหลอดเลือดดำหรือช่องต่อหัวใจห้องบน
2. สายสวนหลอดเลือดดำส่วนกลางที่ใส่บริเวณรอบข้างคือ PICC
3. การเข้าถึงหลอดเลือดดำส่วนกลางส่วนใหญ่จะใช้สำหรับ:
ก) การฉีดวาโซเพรสซินเข้มข้น อิโนซิทอล ฯลฯ
b) สายสวนขนาดใหญ่สำหรับใส่ของเหลวในการช่วยชีวิตและผลิตภัณฑ์จากเลือด
c) สายสวนขนาดใหญ่สำหรับการบำบัดทดแทนไตหรือการบำบัดด้วยการแลกเปลี่ยนพลาสมา
ง) การจัดการโภชนาการทางหลอดเลือด
จ) การรักษาด้วยยาปฏิชีวนะหรือยาเคมีบำบัดในระยะยาว
f) สายสวนระบายความร้อน
g) ปลอกหรือสายสวนสำหรับสายอื่นๆ เช่น สายสวนหลอดเลือดแดงในปอด สายสวนหลอดเลือด และหัตถการสอดสายสวน หรือสำหรับหัตถการการแทรกแซงหัวใจ เป็นต้น
หลักการพื้นฐานของการวางตำแหน่ง CVC ด้วยอัลตราซาวนด์
1.ข้อสันนิษฐานของการฉีด CVC แบบดั้งเดิมโดยอิงตามจุดสังเกตทางกายวิภาค: กายวิภาคของหลอดเลือดที่คาดหวังและความแจ้งชัดของหลอดเลือดดำ
2. หลักการแนะแนวอัลตราซาวนด์
ก) การเปลี่ยนแปลงทางกายวิภาค: ตำแหน่งของหลอดเลือดดำ เครื่องหมายทางกายวิภาคของพื้นผิวร่างกายอัลตราซาวนด์ช่วยให้มองเห็นและประเมินหลอดเลือดและกายวิภาคศาสตร์ที่อยู่ติดกันแบบเรียลไทม์
b) การแจ้งหลอดเลือด: อัลตราซาวนด์ก่อนการผ่าตัดสามารถตรวจพบภาวะลิ่มเลือดอุดตันและการตีบตันได้ทันเวลา (โดยเฉพาะในผู้ป่วยวิกฤตที่มีอุบัติการณ์ของภาวะหลอดเลือดดำส่วนลึกสูง)
ค) การยืนยันตำแหน่งหลอดเลือดดำที่ใส่และปลายสายสวน: การสังเกตแบบเรียลไทม์ของการเข้าสู่หลอดเลือดดำ, หลอดเลือดดำ brachiocephalic, หลอดเลือดดำ inferior vena cava, เอเทรียมด้านขวา หรือ vena cava ที่เหนือกว่า
ง) ภาวะแทรกซ้อนที่ลดลง: การเกิดลิ่มเลือด, หัวใจบีบตัว, การเจาะเลือดแดง, การตกเลือด, ปอดบวม
การเลือกโพรบและอุปกรณ์
1. คุณลักษณะของอุปกรณ์: ภาพ 2D เป็นพื้นฐาน, Doppler แบบสีและ Doppler แบบพัลส์สามารถแยกแยะระหว่างหลอดเลือดแดงและหลอดเลือดดำได้, การจัดการเวชระเบียนโดยเป็นส่วนหนึ่งของเวชระเบียนของผู้ป่วย, ฝาครอบโพรบ/ข้อต่อที่ปราศจากเชื้อช่วยให้มั่นใจได้ว่าการแยกตัวจะปราศจากเชื้อ
2. การเลือกโพรบ:
ก) การทะลุ: หลอดเลือดดำคอและต้นขาด้านในมักจะลึกใต้ผิวหนัง 1-4 ซม. และหลอดเลือดดำใต้กระดูกไหปลาร้าต้องการ 4-7 ซม.
b) ความละเอียดที่เหมาะสมและโฟกัสที่ปรับได้
c) หัววัดขนาดเล็ก: กว้าง 2 ~ 4 ซม. ง่ายต่อการสังเกตแกนยาวและสั้นของหลอดเลือดง่ายต่อการวางหัววัดและเข็ม
d) โดยทั่วไปจะใช้อาร์เรย์เชิงเส้นขนาดเล็ก 7 ~ 12MHzนูนเล็ก ๆ ใต้กระดูกไหปลาร้า หัววัดไม้ฮอกกี้สำหรับเด็ก
วิธีแกนสั้นและวิธีแกนยาว
ความสัมพันธ์ระหว่างโพรบกับเข็มจะกำหนดว่าอยู่ในระนาบหรืออยู่นอกระนาบ
1. ไม่สามารถมองเห็นปลายเข็มได้ในระหว่างการดำเนินการ และจำเป็นต้องกำหนดตำแหน่งของปลายเข็มโดยการแกว่งโพรบแบบไดนามิกข้อดี: กราฟการเรียนรู้ระยะสั้น การสังเกตเนื้อเยื่อรอบหลอดเลือดดีขึ้น และการวางตำแหน่งโพรบสำหรับคนอ้วนและคอสั้นได้ง่าย
2. สามารถมองเห็นตัวเข็มและปลายเข็มที่สมบูรณ์ได้ระหว่างการดำเนินการการเก็บหลอดเลือดและเข็มไว้ในระนาบการถ่ายภาพอัลตราซาวนด์ตลอดเวลาเป็นเรื่องยาก
คงที่และไดนามิก
1. วิธีแบบคงที่ อัลตราซาวนด์ใช้สำหรับการประเมินก่อนการผ่าตัดและการเลือกจุดใส่เข็มเท่านั้น
2. วิธีการแบบไดนามิก: การเจาะด้วยอัลตราซาวนด์แบบเรียลไทม์
3. วิธีการทำเครื่องหมายพื้นผิวร่างกาย <วิธีคงที่ <วิธีไดนามิก
การเจาะและการใส่สายสวน CVC โดยใช้อัลตราซาวนด์
1. การเตรียมตัวก่อนการผ่าตัด
ก) การลงทะเบียนข้อมูลผู้ป่วยเพื่อเก็บบันทึกแผนภูมิ
b) สแกนบริเวณที่จะเจาะเพื่อยืนยันกายวิภาคของหลอดเลือดและความแจ้งชัด และกำหนดแผนการผ่าตัด
c) ปรับเกนของภาพ ความลึก ฯลฯ เพื่อให้ได้สถานะภาพที่ดีที่สุด
d) วางอุปกรณ์อัลตราซาวนด์เพื่อให้แน่ใจว่าจุดเจาะ โพรบ หน้าจอ และแนวสายตาอยู่ในแนวเดียวกัน
2. ทักษะระหว่างการผ่าตัด
ก) ใช้น้ำเกลือทางสรีรวิทยาบนผิวหนังแทน couplant เพื่อป้องกันไม่ให้ couplant เข้าสู่ร่างกายมนุษย์
b) มือที่ไม่ถนัดถือโพรบเบาๆ และโน้มตัวผู้ป่วยเบาๆ เพื่อให้มั่นคง
c) จับตาดูหน้าจออัลตราซาวนด์ และสัมผัสถึงการเปลี่ยนแปลงแรงกดที่เข็มส่งกลับด้วยมือของคุณ (รู้สึกล้มเหลว)
ง) การแนะนำลวดนำ: ผู้เขียนแนะนำว่าควรวางลวดนำอย่างน้อย 5 ซม. ไว้ในหลอดเลือดดำส่วนกลาง (เช่น เส้นนำควรอยู่ห่างจากเบาะนั่งเข็มอย่างน้อย 15 ซม.)ต้องป้อน 20 ~ 30 ซม. แต่ลวดนำเข้าไปลึกมาก ทำให้เกิดภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะได้ง่าย
จ) การยืนยันตำแหน่งของเส้นลวด: สแกนตามแกนสั้นและแกนยาวของหลอดเลือดจากปลายสุด และติดตามตำแหน่งของเส้นลวดตัวอย่างเช่น เมื่อหลอดเลือดดำคอภายในถูกเจาะ จำเป็นต้องยืนยันว่าลวดนำเข้าไปในหลอดเลือดดำ brachiocephalic
f) ใช้มีดผ่าตัดกรีดแผลเล็กๆ ก่อนขยาย โดยที่ขยายจะทะลุเนื้อเยื่อที่อยู่หน้าหลอดเลือดทั้งหมด แต่หลีกเลี่ยงการเจาะหลอดเลือด
3. กับดัก Cannulation หลอดเลือดดำคอภายใน
ก) ความสัมพันธ์ระหว่างหลอดเลือดแดงคาโรติดและหลอดเลือดดำคอภายใน: ในทางกายวิภาค โดยทั่วไปหลอดเลือดดำคอภายในจะอยู่ที่ด้านนอกของหลอดเลือดแดงในระหว่างการสแกนแกนสั้น เนื่องจากคอมีลักษณะกลม การสแกนในตำแหน่งที่แตกต่างกันจะสร้างมุมที่ต่างกัน และอาจเกิดหลอดเลือดดำและหลอดเลือดแดงที่ทับซ้อนกันได้ปรากฏการณ์.
b) การเลือกจุดเข้าของเข็ม: เส้นผ่านศูนย์กลางของท่อใกล้เคียงมีขนาดใหญ่ แต่อยู่ใกล้กับปอดมากกว่า และมีความเสี่ยงต่อการเกิดภาวะปอดบวมสูงแนะนำให้สแกนเพื่อยืนยันว่าหลอดเลือดที่จุดเข้าเข็มอยู่ห่างจากผิวหนังประมาณ 1~2 ซม
ค) สแกนหลอดเลือดดำภายในทั้งหมดล่วงหน้า ประเมินลักษณะทางกายวิภาคและความชัดของหลอดเลือด หลีกเลี่ยงภาวะลิ่มเลือดอุดตันและการตีบตันที่จุดที่เจาะ และแยกออกจากหลอดเลือดแดงคาโรติด
d) หลีกเลี่ยงการเจาะหลอดเลือดแดงในหลอดเลือดแดง: ก่อนการขยายตัวของหลอดเลือด จะต้องยืนยันจุดเจาะและตำแหน่งของเส้นนำในมุมมองแกนยาวและสั้นด้วยเหตุผลด้านความปลอดภัย จะต้องเห็นภาพแกนยาวของเส้นนำในหลอดเลือดดำ brachiocephalic
e) การพลิกศีรษะ: วิธีการเจาะแบบเดิมแนะนำให้หันศีรษะเพื่อเน้นการทำเครื่องหมายของกล้ามเนื้อ sternocleidomastoid และการเปิดเผยและแก้ไขหลอดเลือดดำคอภายใน แต่การหมุนศีรษะ 30 องศาอาจทำให้หลอดเลือดดำภายในและหลอดเลือดแดงคาโรติดทับซ้อนกันมากกว่า 54% และไม่สามารถเจาะทะลุด้วยอัลตราซาวนด์ได้ขอแนะนำให้เลี้ยว
4. การสวนหลอดเลือดดำ Subclavian
ก) ควรสังเกตว่าการสแกนอัลตราซาวนด์ของหลอดเลือดดำ subclavian ค่อนข้างยาก
b) ข้อดี: ตำแหน่งทางกายวิภาคของหลอดเลือดดำค่อนข้างเชื่อถือได้ ซึ่งสะดวกสำหรับการเจาะในระนาบ
ค) ทักษะ: วางโพรบไปตามกระดูกไหปลาร้าในโพรงในร่างกายด้านล่าง โดยแสดงให้เห็นมุมมองแกนสั้น และโพรบจะค่อยๆ เลื่อนลงมาตรงกลางในทางเทคนิคแล้วหลอดเลือดดำที่ซอกใบถูกเจาะที่นี่หมุนโพรบ 90 องศาเพื่อแสดงมุมมองแกนยาวของหลอดเลือด โพรบจะเอียงไปทางศีรษะเล็กน้อยหลังจากที่หัววัดมีความเสถียร เข็มจะถูกเจาะจากศูนย์กลางของด้านหัววัด และเข็มจะถูกสอดเข้าไปภายใต้คำแนะนำอัลตราซาวนด์แบบเรียลไทม์
ง) ล่าสุด มีการใช้การเจาะ microconvex ขนาดเล็กที่มีความถี่ต่ำกว่าเล็กน้อยเพื่อนำทาง และโพรบมีขนาดเล็กลงและมองเห็นได้ลึกยิ่งขึ้น
5. การสวนหลอดเลือดดำต้นขา
ก) ข้อดี: เก็บให้ห่างจากระบบทางเดินหายใจและอุปกรณ์ติดตาม ไม่มีความเสี่ยงต่อภาวะปอดบวมและภาวะเลือดออกในทรวงอก
b) ยังไม่มีบทความเกี่ยวกับการเจาะทะลุด้วยอัลตราซาวนด์มากนักบางคนคิดว่าการเจาะพื้นผิวร่างกายด้วยเครื่องหมายที่ชัดเจนนั้นน่าเชื่อถือมาก แต่อัลตราซาวนด์ไม่ได้ผลคำแนะนำด้วยอัลตราซาวนด์เหมาะมากสำหรับการเปลี่ยนแปลงทางกายวิภาคของ FV และภาวะหัวใจหยุดเต้น
c) ท่าขากบช่วยลดการทับซ้อนของส่วนบนของ FV กับ FA ยกศีรษะขึ้นและเหยียดขาออกไปด้านนอกเพื่อขยายหลอดเลือดดำหลอดเลือดดำ
ง) เทคนิคนี้เหมือนกับการเจาะหลอดเลือดดำภายใน
การวางตำแหน่งลวดนำทางอัลตราซาวนด์หัวใจ
1. TEE cardiac ultrasound มีการวางตำแหน่งทิปที่แม่นยำที่สุดแต่อาจสร้างความเสียหายและไม่สามารถใช้งานได้เป็นประจำ
2. วิธีการเพิ่มคอนทราสต์: ใช้ไมโครบับเบิลในน้ำเกลือปกติที่เขย่าเป็นสารคอนทราสต์ และเข้าไปในเอเทรียมด้านขวาภายใน 2 วินาทีหลังจากการไหลแบบราบเรียบออกจากปลายสายสวน
3. ต้องใช้ประสบการณ์ในการตรวจอัลตราซาวนด์หัวใจมากพอสมควร แต่สามารถตรวจสอบได้แบบเรียลไทม์ น่าสนใจ
การสแกนอัลตราซาวนด์ปอดเพื่อกำจัดภาวะปอดบวม
1. การเจาะหลอดเลือดดำส่วนกลางด้วยเครื่อง Ultrasound ไม่เพียงแต่ช่วยลดอุบัติการณ์ของภาวะปอดบวมเท่านั้น แต่ยังมีความไวและความจำเพาะสูงในการตรวจหาภาวะปอดบวม (สูงกว่าการเอกซเรย์ทรวงอก)
2. แนะนำให้รวมเข้ากับกระบวนการยืนยันหลังการผ่าตัดซึ่งสามารถตรวจสอบข้างเตียงได้อย่างรวดเร็วและแม่นยำหากใช้ร่วมกับอัลตราซาวนด์หัวใจส่วนก่อนหน้า คาดว่าจะช่วยลดระยะเวลารอคอยในการใช้สายสวนได้
3. อัลตราซาวนด์ปอด: (ข้อมูลเสริมภายนอก สำหรับการอ้างอิงเท่านั้น)
ภาพปอดปกติ:
เส้น A: เส้น Hyperechoic ของเยื่อหุ้มปอดที่เลื่อนไปตามการหายใจ ตามด้วยเส้นหลายเส้นขนานกัน ระยะเท่ากัน และลดทอนลงตามความลึก นั่นคือ ปอดเลื่อน
เอ็มอัลตราซาวนด์แสดงให้เห็นว่าเส้นไฮเปอร์เสียงสะท้อนไปในทิศทางของโพรบที่มีการหายใจเหมือนทะเลและเส้นครีบอกมีลักษณะคล้ายทรายนั่นคือป้ายชายหาด
ในคนปกติบางคน พื้นที่ระหว่างซี่โครงสุดท้ายเหนือไดอะแฟรมสามารถตรวจจับภาพที่มีลักษณะคล้ายลำแสงเลเซอร์ได้น้อยกว่า 3 ภาพที่เกิดจากเส้นแม่พิมพ์ที่หน้าอก ซึ่งขยายในแนวตั้งที่ด้านล่างของหน้าจอ และตอบสนองด้วยการหายใจ - เส้น B
ภาพปอดบวม:
เส้น B หายไป ปอดเลื่อนหายไป และป้ายชายหาดถูกแทนที่ด้วยป้ายบาร์โค้ดนอกจากนี้ จุดปอดจะใช้เพื่อกำหนดขอบเขตของภาวะปอดอักเสบ และจุดปอดจะปรากฏตรงที่ป้ายชายหาดและป้ายบาร์โค้ดสลับกัน
การฝึกอบรม CVC แบบใช้อัลตราซาวนด์
1. ขาดความเห็นพ้องต้องกันในเรื่องมาตรฐานการฝึกอบรมและการรับรอง
2. การรับรู้ว่าเทคนิคการแทรกแบบตาบอดหายไปในการเรียนรู้เทคนิคอัลตราซาวนด์ที่มีอยู่อย่างไรก็ตามเนื่องจากเทคนิคอัลตราซาวนด์เริ่มแพร่หลายมากขึ้น จึงต้องพิจารณาทางเลือกระหว่างความปลอดภัยของผู้ป่วยและการบำรุงรักษาเทคนิคที่อาจมีโอกาสน้อยที่จะใช้
3. การประเมินความสามารถทางคลินิกควรให้คะแนนโดยการสังเกตการปฏิบัติทางคลินิกมากกว่าการพึ่งพาจำนวนขั้นตอน
สรุปแล้ว
กุญแจสำคัญในการนำ CVC ด้วยอัลตราซาวนด์ที่มีประสิทธิภาพและปลอดภัยคือการตระหนักถึงข้อผิดพลาดและข้อจำกัดของเทคนิคนี้ นอกเหนือจากการฝึกอบรมที่เหมาะสม
เวลาโพสต์: 26 พ.ย.-2022
