Kasaysayan ng central venous access
1. 1929: Ang German surgeon na si Werner Forssmann ay naglagay ng urinary catheter mula sa kaliwang anterior cubital vein, at nakumpirma sa X-ray na ang catheter ay pumasok sa kanang atrium
2. 1950: Ang mga central venous catheter ay ginawa nang maramihan bilang isang bagong opsyon para sa central access
3. 1952: Iminungkahi ng Aubaniac ang subclavian vein puncture, kasunod na iminungkahi ni Wilson ang CVC catheterization batay sa subclavian vein
4. 1953: Iminungkahi ni Sven-Ivar Seldinger na palitan ang matigas na karayom ng isang metal guide wire guide catheter para sa peripheral venipuncture, at ang Seldinger technique ay naging isang rebolusyonaryong teknolohiya para sa paglalagay ng central venous catheter.
5. 1956: Forssmann, Cournand, Richards ay nanalo ng Nobel Prize sa Medicine para sa kanilang kontribusyon sa cardiac catheterization
6. 1968: Unang ulat sa English ng internal jugular venous access para sa central venous pressure monitoring
7. 1970: Ang konsepto ng tunnel catheter ay unang iminungkahi
8. 1978: Venous Doppler locator para sa panloob na jugular vein na pagmamarka sa ibabaw ng katawan
9. 1982: Ang paggamit ng ultrasound upang gabayan ang central venous access ay unang iniulat ni Peters et al.
10. 1987: Unang iniulat ni Wernecke et al ang paggamit ng ultrasound upang makita ang pneumothorax
11. 2001: Inililista ng Bureau of Health Research at Quality Evidence Reporting ang central venous access point-of-care ultrasound bilang isa sa 11 mga kasanayan na karapat-dapat sa malawakang promosyon.
12. 2008: Ang American College of Emergency Physicians ay naglilista ng ultrasound-guided central venous access bilang isang "core o primary emergency ultrasound application"
13.2017: Iminumungkahi ni Amir et al na ang ultrasound ay maaaring gamitin upang kumpirmahin ang lokasyon ng CVC at ibukod ang pneumothorax upang makatipid ng oras at matiyak ang katumpakan
Kahulugan ng central venous access
1. Karaniwang tumutukoy ang CVC sa pagpasok ng catheter sa gitnang ugat sa pamamagitan ng internal jugular vein, subclavian vein at femoral vein, kadalasan ang dulo ng catheter ay matatagpuan sa superior vena cava, inferior vena cava, caval-atrial junction, kanang atrium o brachiocephalic vein, kung saan ang superior vena cava.Mas gusto ang venous o cavity-atrial junction
2. Ang peripheral na inilagay na central venous catheter ay PICC
3. Pangunahing ginagamit ang central venous access para sa:
a) Puro iniksyon ng vasopressin, inositol, atbp.
b) Large-bore catheters para sa pagbubuhos ng mga resuscitation fluid at mga produkto ng dugo
c) Large bore catheter para sa renal replacement therapy o plasma exchange therapy
d) Pamamahala ng nutrisyon ng parenteral
e) Pangmatagalang paggamot sa antibiotic o chemotherapy na gamot
f) Cooling catheter
g) Mga kaluban o catheter para sa iba pang mga linya, tulad ng mga catheter ng pulmonary artery, pacing wire at endovascular procedure o para sa cardiac interventional procedure, atbp.
Mga pangunahing prinsipyo ng paglalagay ng CVC na ginagabayan ng ultrasound
1. Mga pagpapalagay ng tradisyonal na CVC cannulation batay sa anatomical landmark: inaasahang vascular anatomy at patency ng mga ugat
2. Mga Prinsipyo ng Ultrasound Guidance
a) Anatomical variation: lokasyon ng ugat, mga anatomical marker sa ibabaw ng katawan mismo;pinapayagan ng ultrasound ang real-time na visualization at pagtatasa ng mga sisidlan at katabing anatomy
b) Vascular patency: Ang preoperative ultrasonography ay maaaring makakita ng thrombosis at stenosis sa oras (lalo na sa mga pasyenteng may kritikal na sakit na may mataas na saklaw ng deep vein thrombosis)
c) Kumpirmasyon ng nakapasok na vein at catheter tip positioning: real-time na pagmamasid sa guidewire na pagpasok sa ugat, brachiocephalic vein, inferior vena cava, right atrium o superior vena cava
d) Nabawasan ang mga komplikasyon: trombosis, cardiac tamponade, arterial puncture, hemothorax, pneumothorax
Pagpili ng Probe at Kagamitan
1. Mga tampok ng kagamitan: 2D na imahe ang batayan, ang kulay na Doppler at pulsed Doppler ay maaaring makilala sa pagitan ng mga arterya at ugat, pamamahala ng rekord ng medikal bilang bahagi ng mga rekord ng medikal ng pasyente, ang sterile probe cover/couplant ay nagsisiguro ng sterile isolation
2. Pagpili ng probe:
a) Pagpasok: Ang panloob na jugular at femoral veins ay karaniwang 1-4 cm ang lalim sa ilalim ng balat, at ang subclavian vein ay nangangailangan ng 4-7 cm
b) angkop na resolution at adjustable focus
c) Maliit na sukat ng probe: 2~4cm ang lapad, madaling obserbahan ang mahaba at maikling palakol ng mga daluyan ng dugo, madaling ilagay ang probe at karayom
d) 7~12MHz maliit na linear array ay karaniwang ginagamit;maliit na matambok sa ilalim ng clavicle, probe ng hockey stick ng mga bata
Paraan ng short-axis at paraang long-axis
Ang ugnayan sa pagitan ng probe at ng karayom ay tumutukoy kung ito ay nasa eroplano o nasa labas ng eroplano
1. Ang dulo ng karayom ay hindi makikita sa panahon ng operasyon, at ang posisyon ng dulo ng karayom ay kailangang matukoy sa pamamagitan ng dynamic na pag-ugoy ng probe;mga pakinabang: maikling curve ng pag-aaral, mas mahusay na pagmamasid sa perivascular tissue, at madaling paglalagay ng probe para sa mga taong mataba at maiikling leeg;
2. Ang kumpletong katawan ng karayom at dulo ng karayom ay makikita sa panahon ng operasyon;mahirap na panatilihin ang mga daluyan ng dugo at karayom sa ultrasound imaging plane sa lahat ng oras
static at dynamic
1. Static na paraan, ang ultrasound ay ginagamit lamang para sa preoperative assessment at pagpili ng mga punto ng pagpapasok ng karayom
2. Dynamic na paraan: real-time na ultrasound-guided puncture
3. Paraan ng pagmamarka sa ibabaw ng katawan < static na pamamaraan < dynamic na paraan
Ultrasound-guided CVC puncture at catheterization
1. Preoperative na paghahanda
a) Pagparehistro ng impormasyon ng pasyente upang mapanatili ang mga talaan ng tsart
b) I-scan ang site na mabutas para kumpirmahin ang vascular anatomy at patency, at tukuyin ang surgical plan
c) Ayusin ang nakuha ng imahe, lalim, atbp. upang makuha ang pinakamahusay na estado ng imahe
d) Ilagay ang ultrasound equipment upang matiyak na ang puncture point, probe, screen at line of sight ay collinear
2. Mga kasanayan sa intraoperative
a) Ang physiological saline ay ginagamit sa ibabaw ng balat sa halip na ang couplant upang maiwasan ang pagpasok ng couplant sa katawan ng tao
b) Bahagyang hinahawakan ng hindi nangingibabaw na kamay ang probe at bahagyang nakasandal sa pasyente para sa pagpapatatag
c) Panatilihing nakatutok ang iyong mga mata sa screen ng ultrasound, at pakiramdam ang mga pagbabago sa presyon na ipinadala pabalik ng karayom gamit ang iyong mga kamay (pakiramdam ng pagkabigo)
d) Pagpapasok ng guide wire: Inirerekomenda ng may-akda na hindi bababa sa 5 cm ng guide wire ang ilagay sa central venous vessel (ibig sabihin, ang guide wire ay dapat na hindi bababa sa 15 cm mula sa upuan ng karayom);Kailangang ipasok ang 20~30cm, ngunit ang guide wire ay pumapasok nang napakalalim, ito ay madaling magdulot ng arrhythmia
e) Pagkumpirma ng posisyon ng guide wire: I-scan ang kahabaan ng maikling axis at pagkatapos ay ang mahabang axis ng daluyan ng dugo mula sa distal na dulo, at subaybayan ang posisyon ng guide wire.Halimbawa, kapag ang panloob na jugular vein ay nabutas, kinakailangan upang kumpirmahin na ang gabay na wire ay pumapasok sa brachiocephalic vein.
f) Gumawa ng isang maliit na paghiwa gamit ang isang scalpel bago magdilat, ang dilator ay dumaan sa lahat ng tissue sa harap ng daluyan ng dugo, ngunit iwasang mabutas ang daluyan ng dugo
3. Internal Jugular Vein Cannulation Trap
a) Ang ugnayan sa pagitan ng carotid artery at ng internal jugular vein: Sa anatomiya, ang internal jugular vein ay karaniwang matatagpuan sa labas ng arterya.Sa panahon ng short-axis scanning, dahil bilog ang leeg, ang pag-scan sa iba't ibang posisyon ay bumubuo ng iba't ibang mga anggulo, at maaaring mangyari ang magkakapatong na mga ugat at arterya.Kababalaghan.
b) Pagpili ng punto ng pagpasok ng karayom: ang proximal tube diameter ay malaki, ngunit ito ay mas malapit sa baga, at ang panganib ng pneumothorax ay mataas;inirerekumenda na mag-scan upang makumpirma na ang daluyan ng dugo sa punto ng pagpasok ng karayom ay 1~2cm ang lalim mula sa balat
c) I-scan nang maaga ang buong internal jugular vein, suriin ang anatomy at patency ng daluyan ng dugo, iwasan ang thrombus at stenosis sa puncture point at ihiwalay ito sa carotid artery
d) Iwasan ang carotid artery puncture: Bago ang vasodilation, ang puncture point at ang posisyon ng guide wire ay kailangang kumpirmahin sa mahaba at maikling axis view.Para sa mga kadahilanang pangkaligtasan, ang mahabang axis na imahe ng guide wire ay kailangang makita sa brachiocephalic vein.
e) Pagpihit ng ulo: Inirerekomenda ng tradisyonal na paraan ng pagbutas ng pagmamarka na ipihit ang ulo upang i-highlight ang pagmamarka ng sternocleidomastoid na kalamnan at paglalantad at pag-aayos ng internal jugular vein, ngunit ang pagpihit ng ulo ng 30 degrees ay maaaring magsanhi ng internal jugular vein at carotid artery na mag-overlap ng higit sa 54%, at hindi posible ang pagbutas na ginagabayan ng ultrasound.Inirerekomenda na lumiko
4.Subclavian vein catheterization
a) Dapat tandaan na ang ultrasound scan ng subclavian vein ay medyo mahirap
b) Mga Bentahe: Ang anatomical na posisyon ng ugat ay relatibong maaasahan, na maginhawa para sa in-plane puncture
c) Mga Kasanayan: Ang probe ay inilalagay sa kahabaan ng clavicle sa fossa sa ibaba nito, na nagpapakita ng short-axis view, at ang probe ay dahan-dahang dumudulas sa gitna;technically, ang axillary vein ay nabutas dito;i-on ang probe 90 degrees upang ipakita ang long-axis view ng daluyan ng dugo, ang probe ay bahagyang tumagilid patungo sa ulo;pagkatapos ma-stabilize ang probe, ang karayom ay nabutas mula sa gitna ng gilid ng probe, at ang karayom ay ipinasok sa ilalim ng real-time na patnubay ng ultrasound
d) Kamakailan, ang maliit na microconvex puncture na may bahagyang mas mababang frequency ay ginamit upang gabayan, at ang probe ay mas maliit at mas malalim ang nakikita.
5. Femoral vein catheterization
a) Mga Bentahe: Ilayo sa respiratory tract at monitoring equipment, walang panganib ng pneumothorax at hemothorax
b) Walang gaanong literatura sa ultrasound-guided puncture.Ang ilang mga tao ay nag-iisip na ito ay lubos na maaasahan upang mabutas ang ibabaw ng katawan na may halatang mga marker, ngunit ang ultrasound ay hindi epektibo.Ang patnubay sa ultratunog ay napaka-angkop para sa FV anatomical variation at cardiac arrest.
c) Ang postura ng paa ng palaka ay binabawasan ang pagkakapatong ng tuktok ng FV sa FA, itinataas ang ulo at pinalawak ang mga binti palabas upang palawakin ang venous lumen
d) Ang pamamaraan ay kapareho ng para sa internal jugular vein puncture
Cardiac ultrasound guide wire positioning
1. Ang TEE cardiac ultrasound ay may pinakatumpak na pagpoposisyon ng tip, ngunit ito ay nakakasira at hindi maaaring gamitin nang regular
2. Paraan ng pagpapahusay ng contrast: gamitin ang mga microbubble sa nanginginig na normal na saline bilang isang contrast agent, at pumasok sa kanang atrium sa loob ng 2 segundo pagkatapos ng laminar flow ejection mula sa dulo ng catheter
3. Nangangailangan ng malawak na karanasan sa pag-scan ng ultrasound ng puso, ngunit maaaring ma-verify sa real time, kaakit-akit
Pag-scan ng ultrasound sa baga upang maalis ang pneumothorax
1. Ang central venous puncture na ginagabayan ng ultratunog ay hindi lamang binabawasan ang saklaw ng pneumothorax, ngunit mayroon ding mataas na sensitivity at specificity para sa pagtuklas ng pneumothorax (mas mataas kaysa sa chest X-ray)
2. Inirerekomenda na isama ito sa proseso ng pagkumpirma pagkatapos ng operasyon, na maaaring mabilis at tumpak na suriin sa gilid ng kama.Kung ito ay isinama sa nakaraang seksyon ng cardiac ultrasound, inaasahang paikliin ang oras ng paghihintay para sa paggamit ng catheter.
3. Ultrasound ng baga: (panlabas na pandagdag na impormasyon, para sa sanggunian lamang)
Normal na imahe sa baga:
Linya A: Ang pleural hyperechoic na linya na dumudulas kasama ng paghinga, na sinusundan ng maraming linya na magkatulad dito, pantay ang layo, at pinahina ng lalim, iyon ay, lung sliding
Ipinakita ng M-ultrasound na ang hyperechoic line na tumutugon sa direksyon ng probe na may paghinga ay parang dagat, at ang pectoral mold line ay parang buhangin, iyon ay, ang beach sign
Sa ilang normal na tao, ang huling intercostal space sa itaas ng diaphragm ay makaka-detect ng wala pang 3 laser beam-like na imahe na nagmumula sa pectoral mold line, na umaabot nang patayo sa ibaba ng screen, at gumaganti ng paghinga—B line
Larawan ng Pneumothorax:
Nawawala ang B line, nawawala ang lung sliding, at ang beach sign ay pinalitan ng barcode sign.Bilang karagdagan, ang lung point sign ay ginagamit upang matukoy ang lawak ng pneumothorax, at ang lung point ay lilitaw kung saan ang beach sign at ang barcode sign ay salit-salit na lumilitaw.
Pagsasanay sa Ultrasound-Guided CVC
1. Kakulangan ng pinagkasunduan sa mga pamantayan sa pagsasanay at sertipikasyon
2. Ang pang-unawa na ang mga blind insertion technique ay nawawala sa pag-aaral ng ultrasound techniques;gayunpaman, habang ang mga pamamaraan ng ultrasound ay nagiging mas laganap, ang pagpili sa pagitan ng kaligtasan ng pasyente at pagpapanatili ng mga pamamaraan na maaaring mas malamang na gamitin ay dapat isaalang-alang.
3. Ang pagtatasa ng klinikal na kakayahan ay dapat mamarkahan sa pamamagitan ng pagmamasid sa klinikal na kasanayan sa halip na umasa sa bilang ng mga pamamaraan
sa konklusyon
Ang susi sa mahusay at ligtas na ultrasound-guided CVC ay ang kamalayan sa mga pitfalls at limitasyon ng diskarteng ito bilang karagdagan sa tamang pagsasanay
Oras ng post: Nob-26-2022
