Santral venöz erişimin geçmişi
1. 1929: Alman cerrah Werner Forssmann sol anterior kübital venden idrar sondası yerleştirdi ve röntgenle kateterin sağ atriyuma girdiğini doğruladı.
2. 1950: Merkezi venöz kateterler, merkezi erişim için yeni bir seçenek olarak seri üretiliyor
3. 1952: Aubaniac subklavyen ven ponksiyonunu önerdi, Wilson daha sonra subklavyen vene dayalı CVC kateterizasyonunu önerdi
4. 1953: Sven-Ivar Seldinger, periferik damar delme için sert iğneyi metal kılavuz tel kılavuz kateterle değiştirmeyi önerdi ve Seldinger tekniği, merkezi venöz kateter yerleştirilmesinde devrim niteliğinde bir teknoloji haline geldi.
5. 1956: Forssmann, Cournand, Richards, kalp kateterizasyonuna katkılarından dolayı Nobel Tıp Ödülü'nü kazandı
6. 1968: Merkezi venöz basınç izleme için dahili juguler venöz erişime ilişkin İngilizce ilk rapor
7. 1970: Tünel kateter konsepti ilk kez önerildi
8. 1978: Dahili şah damarı gövdesi yüzey işaretlemesi için Venöz Doppler bulucu
9. 1982: Santral venöz erişimi yönlendirmek için ultrasonun kullanılması ilk kez Peters ve ark. tarafından rapor edildi.
10. 1987: Wernecke ve arkadaşları ilk kez pnömotoraksı saptamak için ultrasonun kullanıldığını bildirdiler
11. 2001: Sağlık Araştırmaları ve Kaliteli Kanıt Raporlama Bürosu, merkezi venöz erişimli bakım noktası ultrasonunu yaygın tanıtıma değer 11 uygulamadan biri olarak listeliyor
12. 2008: Amerikan Acil Durum Hekimleri Koleji, ultrason eşliğinde merkezi venöz erişimi "temel veya birincil acil ultrason uygulaması" olarak listeliyor
13.2017: Amir ve arkadaşları, zamandan tasarruf etmek ve doğruluğu sağlamak için CVC konumunu doğrulamak ve pnömotoraksı dışlamak için ultrasonun kullanılabileceğini öne sürüyor
Santral venöz erişimin tanımı
1. CVC genellikle iç juguler ven, subklavyen ven ve femoral ven yoluyla merkezi damara bir kateterin yerleştirilmesini ifade eder, genellikle kateterin ucu superior vena kava, alt vena kava, kaval-atriyal kavşakta bulunur, sağ atriyum veya brakiyosefalik ven, aralarında superior vena kava bulunur.Venöz veya kavite-atriyal bağlantı tercih edilir
2. Periferik olarak yerleştirilen santral venöz kateter PICC'dir
3. Merkezi venöz erişim esas olarak aşağıdakiler için kullanılır:
a) Konsantre vazopressin, inositol vb. enjeksiyonu.
b) Resüsitasyon sıvılarının ve kan ürünlerinin infüzyonu için geniş çaplı kateterler
c) Renal replasman tedavisi veya plazma değişim tedavisi için geniş çaplı kateter
d) Parenteral beslenme yönetimi
e) Uzun süreli antibiyotik veya kemoterapi ilaç tedavisi
f) Soğutma kateteri
g) Pulmoner arter kateterleri, kalp pili telleri ve endovasküler prosedürler veya kardiyak girişimsel prosedürler vb. gibi diğer hatlar için kılıflar veya kateterler.
Ultrason eşliğinde CVC yerleştirmenin temel prensipleri
1. Anatomik noktalara dayalı geleneksel CVC kanülasyonunun varsayımları: beklenen vasküler anatomi ve damarların açıklığı
2. Ultrason Rehberliğinin İlkeleri
a) Anatomik varyasyon: damar konumu, vücut yüzeyi anatomik belirteçlerinin kendisi;ultrason, damarların ve bitişik anatominin gerçek zamanlı görselleştirilmesine ve değerlendirilmesine olanak tanır
b) Damar açıklığı: Ameliyat öncesi ultrasonografi tromboz ve stenozu zamanında tespit edebilir (özellikle derin ven trombozu görülme sıklığı yüksek olan kritik hastalarda)
c) Yerleştirilen damarın ve kateter ucunun konumunun doğrulanması: kılavuz telin damara, brakiyosefalik vene, alt vena kavaya, sağ atriyuma veya üstün vena kavaya girişinin gerçek zamanlı gözlemlenmesi
d) Azalan komplikasyonlar: tromboz, kalp tamponadı, arteriyel ponksiyon, hemotoraks, pnömotoraks
Prob ve Ekipman Seçimi
1. Ekipman özellikleri: 2D görüntü temeldir, renkli Doppler ve darbeli Doppler arterler ve damarlar arasında ayrım yapabilir, hastanın tıbbi kayıtlarının bir parçası olarak tıbbi kayıt yönetimi, steril prob kılıfı/kuplajı steril izolasyon sağlar
2. Prob seçimi:
a) Penetrasyon: İnternal şah ve femoral damarlar genellikle cilt altında 1-4 cm derinlikte bulunur ve subklavyen ven 4-7 cm derinliğe ihtiyaç duyar.
b) uygun çözünürlük ve ayarlanabilir odak
c) Küçük boyutlu prob: 2 ~ 4 cm genişliğinde, kan damarlarının uzun ve kısa eksenlerini gözlemlemek kolay, prob ve iğneyi yerleştirmek kolay
d) Genellikle 7~12MHz küçük doğrusal dizi kullanılır;köprücük kemiğinin altındaki küçük dışbükey, çocuk hokey sopası probu
Kısa eksen yöntemi ve uzun eksen yöntemi
Prob ile iğne arasındaki ilişki, onun düzlem içi mi yoksa düzlem dışı mı olduğunu belirler
1. Operasyon sırasında iğne ucu görülemez ve iğne ucunun konumunun, probu dinamik olarak sallayarak belirlenmesi gerekir;avantajları: kısa öğrenme eğrisi, perivasküler dokunun daha iyi gözlemlenmesi ve şişman insanlar ve kısa boyunlu kişiler için probun kolay yerleştirilmesi;
2. Operasyon sırasında iğne gövdesinin ve iğne ucunun tamamı görülebilir;kan damarlarını ve iğneleri her zaman ultrason görüntüleme düzleminde tutmak zordur
Statik ve dinamik
1. Statik yöntem, ultrason yalnızca ameliyat öncesi değerlendirme ve iğne yerleştirme noktalarının seçimi için kullanılır
2. Dinamik yöntem: gerçek zamanlı ultrason eşliğinde delme
3. Gövde yüzeyi işaretleme yöntemi < statik yöntem < dinamik yöntem
Ultrason eşliğinde CVC delinmesi ve kateterizasyon
1. Ameliyat öncesi hazırlık
a) Tablo kayıtlarını tutmak için hasta bilgileri kaydı
b) Damar anatomisini ve açıklığını doğrulamak için delinecek bölgeyi tarayın ve cerrahi planı belirleyin
c) En iyi görüntü durumunu elde etmek için görüntü kazancını, derinliğini vb. ayarlayın
d) Ultrason ekipmanını, delme noktası, prob, ekran ve görüş hattının aynı doğrultuda olmasını sağlayacak şekilde yerleştirin
2. İntraoperatif beceriler
a) Kuplajın insan vücuduna girmesini önlemek için cilt yüzeyinde kuplaj yerine fizyolojik salin kullanılır.
b) Baskın olmayan el probu hafifçe tutar ve stabilizasyon için hastaya hafifçe yaslanır
c) Gözlerinizi ultrason ekranına sabit tutun ve iğnenin geri gönderdiği basınç değişikliklerini ellerinizle hissedin (başarısızlık hissi)
d) Kılavuz telin tanıtılması: Yazar, kılavuz telin en az 5 cm'sinin santral venöz damara yerleştirilmesini önermektedir (yani kılavuz tel, iğne yuvasından en az 15 cm uzakta olmalıdır);20~30 cm'ye girmeniz gerekiyor, ancak kılavuz tel o kadar derine giriyor ki aritmiye neden olmak kolaydır
e) Kılavuz telin konumunun doğrulanması: Distal uçtan kan damarının kısa ekseni ve ardından uzun ekseni boyunca tarayın ve kılavuz telin konumunu izleyin.Örneğin internal şah damarı delindiğinde kılavuz telin brakiyosefalik vene girdiğinin doğrulanması gerekir.
f) Genişletmeden önce neşterle küçük bir kesi yapın, dilatör kan damarının önündeki tüm dokuya girer ancak kan damarını delmekten kaçının
3. Dahili Şah Ven Kanülasyon Tuzağı
a) Şah damarı ile iç şah damarı arasındaki ilişki: Anatomik olarak iç şah damarı genellikle atardamarın dış tarafında yer alır.Kısa eksen tarama sırasında boyun yuvarlak olduğundan farklı konumlarda tarama farklı açılar oluşturur ve üst üste binen damar ve arterler ortaya çıkabilir.Fenomen.
b) İğne giriş noktasının seçimi: Proksimal tüp çapı geniş ancak akciğere daha yakın olduğundan pnömotoraks riski yüksektir;İğne giriş noktasındaki kan damarının ciltten 1~2 cm derinlikte olduğunu doğrulamak için tarama yapılması önerilir.
c) Tüm iç şah damarını önceden tarayın, kan damarının anatomisini ve açıklığını değerlendirin, ponksiyon noktasında trombüs ve darlığı önleyin ve şah damarından ayırın.
d) Şah damarı ponksiyonundan kaçının: Vazodilatasyondan önce, uzun ve kısa eksen görünümlerinde delme noktasının ve kılavuz telin konumunun doğrulanması gerekir.Güvenlik nedeniyle kılavuz telin uzun eksen görüntüsünün brakiyosefalik vende görülmesi gerekmektedir.
e) Başın döndürülmesi: Geleneksel işaretleme delme yöntemi, sternokleidomastoid kas işaretini vurgulamak ve iç şah damarını açığa çıkarmak ve sabitlemek için başın döndürülmesini önerir; ancak başın 30 derece döndürülmesi, iç şah damarı ile karotid arterin birden fazla örtüşmesine neden olabilir. %54 ve ultrason eşliğinde delme mümkün değildir.Döndürülmesi tavsiye edilir
4.Subklavyen ven kateterizasyonu
a) Subklavyen venin ultrason taramasının biraz zor olduğu unutulmamalıdır.
b) Avantajları: Damarın anatomik konumu nispeten güvenilirdir, bu da düzlem içi delme için uygundur
c) Beceriler: Prob, kısa eksen görünümünü gösterecek şekilde altındaki fossadaki klavikula boyunca yerleştirilir ve prob yavaşça ortadan aşağı doğru kayar;teknik olarak koltuk altı damarı burada delinir;kan damarının uzun eksen görünümünü göstermek için probu 90 derece çevirin, prob hafifçe başa doğru eğilir;Prob stabilize edildikten sonra iğne, prob tarafının ortasından delinir ve iğne, gerçek zamanlı ultrason rehberliği altında yerleştirilir.
d) Son zamanlarda, yönlendirmek için biraz daha düşük frekanslı küçük mikro dışbükey delikler kullanıldı ve prob daha küçük ve daha derinleri görebiliyor
5. Femoral ven kateterizasyonu
a) Avantajları: Solunum yollarından ve izleme cihazlarından uzak tutun, pnömotoraks ve hemotoraks riski yoktur
b) Ultrason eşliğinde delme konusunda fazla literatür yoktur.Bazı insanlar vücut yüzeyini bariz işaretlerle delmenin çok güvenilir olduğunu düşünüyor ancak ultrason verimsiz.Ultrason rehberliği FV anatomik varyasyonu ve kalp durması için çok uygundur.
c) Kurbağa bacağı duruşu, FV'nin üst kısmının FA ile örtüşmesini azaltır, venöz lümeni genişletmek için başı kaldırır ve bacakları dışarı doğru uzatır.
d) Teknik, iç şah damarı ponksiyonundaki teknikle aynıdır.
Kardiyak ultrason kılavuz telinin konumlandırılması
1. TEE kalp ultrasonu en doğru uç konumlandırmasına sahiptir ancak zarar vericidir ve rutin olarak kullanılamaz
2. Kontrast geliştirme yöntemi: çalkalanan normal salin içindeki mikrokabarcıkları kontrast maddesi olarak kullanın ve kateter ucundan laminer akışın çıkarılmasından sonra 2 saniye içinde sağ atriyuma girin
3. Kardiyak ultrason taramasında kapsamlı deneyim gerektirir, ancak gerçek zamanlı olarak doğrulanabilir, çekici
Pnömotoraksı dışlamak için akciğer ultrason taraması
1. Ultrason eşliğinde santral venöz ponksiyon sadece pnömotoraks insidansını azaltmakla kalmaz, aynı zamanda pnömotoraksın saptanmasında yüksek hassasiyet ve özgüllüğe sahiptir (göğüs röntgeninden daha yüksek)
2. Yatak başında hızlı ve doğru bir şekilde kontrol yapabilen ameliyat sonrası onay sürecine entegre edilmesi önerilir.Kalp ultrasonunun bir önceki bölümü ile entegre edilmesi durumunda kateter kullanımı için bekleme süresinin kısaltılması beklenmektedir.
3. Akciğer ultrasonu: (harici ek bilgi, yalnızca referans amaçlıdır)
Normal akciğer görüntüsü:
A Hattı: Solunumla kayan plevral hiperekoik çizgi ve ona paralel, eşit uzaklıkta ve derinlikle zayıflamış çok sayıda çizgi, yani akciğer kayması
M-ultrasonda solunumla prob yönünde ileri geri hareket eden hiperekoik çizginin deniz gibi, pektoral kalıp çizgisinin ise kum gibi, yani plaj işareti olduğunu gösterdi.
Bazı normal insanlarda diyaframın üzerindeki son interkostal boşluk, göğüs kalıp hattından kaynaklanan, ekranın alt kısmında dikey olarak uzanan ve nefesle karşılıklı hareket eden (B çizgisi) 3'ten az lazer ışınına benzer görüntüyü algılayabilir.
Pnömotoraks Görüntüsü:
B çizgisi kaybolur, akciğer kayması kaybolur ve plaj işaretinin yerini barkod işareti alır.Ayrıca pnömotoraksın boyutunu belirlemek için akciğer noktası işareti kullanılır ve plaj işareti ile barkod işaretinin dönüşümlü olarak göründüğü yerde akciğer noktası görünür.
Ultrason Rehberliğinde CVC Eğitimi
1. Eğitim ve sertifikasyon standartları konusunda fikir birliği eksikliği
2. Ultrason tekniklerinin öğrenilmesinde kör yerleştirme tekniklerinin kaybolduğu algısı mevcuttur;ancak ultrason teknikleri yaygınlaştıkça hasta güvenliği ile kullanılma olasılığı daha düşük olan tekniklerin sürdürülmesi arasındaki seçim dikkate alınmalıdır.
3. Klinik yeterliliğin değerlendirilmesi, prosedür sayısına güvenmek yerine klinik uygulamayı gözlemleyerek puanlanmalıdır.
Sonuç olarak
Etkili ve güvenli ultrason eşliğinde CVC'nin anahtarı, uygun eğitime ek olarak bu tekniğin tuzakları ve sınırlamalarının farkında olmaktır.
Gönderim zamanı: 26 Kasım 2022
