Lịch sử truy cập tĩnh mạch trung tâm
1. 1929: Bác sĩ phẫu thuật người Đức Werner Forssmann đặt ống thông tiểu từ tĩnh mạch trụ trước bên trái và xác nhận bằng tia X rằng ống thông đã đi vào tâm nhĩ phải
2. 1950: Ống thông tĩnh mạch trung tâm được sản xuất hàng loạt như một lựa chọn mới cho đường truyền tĩnh mạch trung tâm
3. 1952: Aubaniac đề xuất chọc tĩnh mạch dưới đòn, Wilson sau đó đề xuất đặt ống thông CVC dựa trên tĩnh mạch dưới đòn
4. 1953: Sven-Ivar Seldinger đề xuất thay thế kim cứng bằng ống thông dẫn hướng bằng dây kim loại để chọc tĩnh mạch ngoại vi, và kỹ thuật Seldinger đã trở thành một công nghệ mang tính cách mạng trong việc đặt ống thông tĩnh mạch trung tâm
5. 1956: Forssmann, Cournand, Richards đoạt giải Nobel Y học vì đóng góp cho việc đặt ống thông tim
6. 1968: Báo cáo đầu tiên bằng tiếng Anh về đường vào tĩnh mạch cảnh trong để theo dõi áp lực tĩnh mạch trung tâm
7. 1970: Khái niệm ống thông đường hầm lần đầu tiên được đề xuất
8. 1978: Máy định vị Doppler tĩnh mạch đánh dấu bề mặt tĩnh mạch cảnh trong
9. 1982: Việc sử dụng siêu âm để hướng dẫn tiếp cận tĩnh mạch trung tâm lần đầu tiên được báo cáo bởi Peters et al.
10. 1987: Wernecke và cộng sự lần đầu tiên báo cáo việc sử dụng siêu âm để phát hiện tràn khí màng phổi
11. 2001: Cục Nghiên cứu Y tế và Báo cáo Bằng chứng Chất lượng liệt kê siêu âm tại điểm chăm sóc tiếp cận tĩnh mạch trung tâm là một trong 11 phương pháp đáng được quảng bá rộng rãi
12. 2008: Trường Cao đẳng Bác sĩ Cấp cứu Hoa Kỳ liệt kê việc tiếp cận tĩnh mạch trung tâm dưới hướng dẫn của siêu âm là "ứng dụng siêu âm cấp cứu cốt lõi hoặc chính"
13.2017: Amir và cộng sự cho rằng có thể sử dụng siêu âm để xác định vị trí CVC và loại trừ tràn khí màng phổi để tiết kiệm thời gian và đảm bảo độ chính xác
Định nghĩa đường vào tĩnh mạch trung tâm
1. CVC thường đề cập đến việc đưa ống thông vào tĩnh mạch trung tâm thông qua tĩnh mạch cảnh trong, tĩnh mạch dưới đòn và tĩnh mạch đùi, thường đầu ống thông nằm ở tĩnh mạch chủ trên, tĩnh mạch chủ dưới, ngã ba caval-tâm nhĩ, tâm nhĩ phải hoặc tĩnh mạch cánh tay đầu, trong đó có tĩnh mạch chủ trên.Ưu tiên nối tĩnh mạch hoặc khoang-nhĩ
2. Ống thông tĩnh mạch trung tâm được đặt ở ngoại vi là PICC
3. Đường vào tĩnh mạch trung tâm chủ yếu được sử dụng cho:
a) Thuốc tiêm đậm đặc vasopressin, inositol, v.v.
b) Ống thông đường kính lớn để truyền dịch hồi sức và chế phẩm máu
c) Ống thông cỡ lớn dùng cho liệu pháp thay thế thận hoặc trao đổi huyết tương
d) Quản lý dinh dưỡng qua đường tĩnh mạch
e) Điều trị bằng kháng sinh hoặc hóa trị lâu dài
f) Ống thông làm mát
g) Vỏ bọc hoặc ống thông cho các đường dây khác như ống thông động mạch phổi, dây tạo nhịp và các thủ thuật nội mạch hoặc cho các thủ thuật can thiệp tim mạch, v.v.
Nguyên tắc cơ bản của việc đặt CVC dưới hướng dẫn siêu âm
1.Các giả định của việc đặt ống CVC truyền thống dựa trên các mốc giải phẫu: giải phẫu mạch máu dự kiến và tình trạng tĩnh mạch
2. Nguyên tắc hướng dẫn siêu âm
a) Sự biến đổi về mặt giải phẫu: vị trí tĩnh mạch, bản thân các dấu hiệu giải phẫu trên bề mặt cơ thể;siêu âm cho phép hình dung và đánh giá theo thời gian thực các mạch máu và giải phẫu lân cận
b) Tình trạng thông thoáng của mạch máu: Siêu âm trước mổ có thể phát hiện kịp thời huyết khối, hẹp mạch máu (đặc biệt ở những bệnh nhân nặng, tỷ lệ huyết khối tĩnh mạch sâu cao)
c) Xác nhận vị trí của tĩnh mạch được đưa vào và đầu ống thông: quan sát thời gian thực sự đi vào của dây dẫn vào tĩnh mạch, tĩnh mạch cánh tay đầu, tĩnh mạch chủ dưới, tâm nhĩ phải hoặc tĩnh mạch chủ trên
d) Giảm biến chứng: huyết khối, chèn ép tim, thủng động mạch, tràn máu màng phổi, tràn khí màng phổi
Lựa chọn đầu dò và thiết bị
1. Tính năng của thiết bị: Hình ảnh 2D là cơ sở, Doppler màu và Doppler xung có thể phân biệt giữa động mạch và tĩnh mạch, quản lý hồ sơ y tế như một phần của hồ sơ bệnh án bệnh nhân, nắp/bộ ghép đầu dò vô trùng đảm bảo cách ly vô trùng
2. Lựa chọn đầu dò:
a) Thâm nhập: Tĩnh mạch cảnh trong và tĩnh mạch đùi thường sâu dưới da 1-4 cm, tĩnh mạch dưới đòn cần 4-7 cm
b) độ phân giải phù hợp và tiêu điểm có thể điều chỉnh
c) Đầu dò kích thước nhỏ: rộng 2 ~ 4cm, dễ quan sát trục dài và trục ngắn của mạch máu, dễ đặt đầu dò và kim
d) Mảng tuyến tính nhỏ 7 ~ 12 MHz thường được sử dụng;lồi nhỏ dưới xương đòn, đầu dò gậy khúc côn cầu của trẻ em
Phương pháp trục ngắn và phương pháp trục dài
Mối quan hệ giữa đầu dò và kim quyết định nó nằm trong mặt phẳng hay ngoài mặt phẳng
1. Không thể nhìn thấy đầu kim trong quá trình vận hành và vị trí của đầu kim cần được xác định bằng cách xoay động đầu dò;ưu điểm: đường cong học tập ngắn, quan sát tốt hơn mô quanh mạch máu và dễ dàng đặt đầu dò cho người béo và cổ ngắn;
2. Có thể nhìn thấy toàn bộ thân kim và đầu kim trong quá trình vận hành;việc giữ các mạch máu và kim tiêm luôn ở trong mặt phẳng tạo ảnh siêu âm là một thách thức
tĩnh và động
1. Phương pháp tĩnh, siêu âm chỉ dùng để đánh giá trước phẫu thuật và lựa chọn điểm đâm kim
2. Phương pháp động: chọc thủng theo hướng siêu âm thời gian thực
3. Phương pháp đánh dấu bề mặt cơ thể < phương pháp tĩnh < phương pháp động
Chọc và đặt ống thông CVC dưới hướng dẫn siêu âm
1. Chuẩn bị trước phẫu thuật
a) Đăng ký thông tin bệnh nhân để lưu giữ hồ sơ biểu đồ
b) Quét vị trí chọc thủng để xác nhận giải phẫu và sự thông thoáng của mạch máu và xác định kế hoạch phẫu thuật
c) Điều chỉnh mức tăng, độ sâu của hình ảnh, v.v. để có trạng thái hình ảnh tốt nhất
d) Vị trí đặt thiết bị siêu âm đảm bảo điểm đâm, đầu dò, màn sàng và đường ngắm thẳng hàng.
2. Kỹ năng phẫu thuật
a) Nước muối sinh lý được sử dụng trên bề mặt da thay cho chất tiếp âm để ngăn chặn chất tiếp âm xâm nhập vào cơ thể con người
b) Tay không thuận cầm nhẹ đầu dò và tựa nhẹ vào người bệnh để ổn định
c) Giữ mắt cố định trên màn hình siêu âm và dùng tay cảm nhận sự thay đổi áp suất do kim truyền lại (cảm giác thất bại)
d) Giới thiệu dây dẫn: Tác giả khuyến cáo nên đặt dây dẫn ít nhất 5 cm trong mạch máu tĩnh mạch trung tâm (tức là dây dẫn cách chỗ kim ít nhất 15 cm);Cần vào 20~30cm nhưng dây dẫn đi quá sâu dễ gây rối loạn nhịp tim
e) Xác nhận vị trí của dây dẫn: Quét dọc theo trục ngắn rồi đến trục dài của mạch máu từ đầu xa và theo dõi vị trí của dây dẫn.Ví dụ, khi chọc thủng tĩnh mạch cảnh trong, cần xác nhận rằng dây dẫn đã đi vào tĩnh mạch cánh tay đầu.
f) Dùng dao mổ rạch một đường nhỏ trước khi nong, chất nong đi qua tất cả các mô phía trước mạch máu nhưng tránh làm thủng mạch máu
3. Bẫy truyền tĩnh mạch cảnh trong
a) Mối quan hệ giữa động mạch cảnh và tĩnh mạch cảnh trong: Về mặt giải phẫu, tĩnh mạch cảnh trong thường nằm ở mặt ngoài của động mạch.Trong quá trình quét trục ngắn, do cổ có hình tròn nên việc quét ở các vị trí khác nhau tạo thành các góc khác nhau và có thể xảy ra hiện tượng chồng chéo các tĩnh mạch và động mạch.Hiện tượng.
b) Lựa chọn điểm vào kim: đường kính ống gần lớn nhưng gần phổi hơn, nguy cơ tràn khí màng phổi cao;nên quét để xác nhận rằng mạch máu ở điểm vào kim cách da 1 ~ 2cm
c) Quét trước toàn bộ tĩnh mạch cảnh trong, đánh giá giải phẫu và độ thông thoáng của mạch máu, tránh huyết khối và hẹp tại điểm đâm và tách nó ra khỏi động mạch cảnh
d) Tránh chọc thủng động mạch cảnh: Trước khi giãn mạch, điểm chọc thủng và vị trí của dây dẫn cần phải được xác nhận trong các góc nhìn trục dài và ngắn.Vì lý do an toàn, hình ảnh trục dài của dây dẫn cần được nhìn thấy trong tĩnh mạch cánh tay đầu.
e) Xoay đầu: Phương pháp đánh dấu truyền thống khuyên nên quay đầu để làm nổi bật cơ ức đòn chũm đánh dấu và để lộ và cố định tĩnh mạch cảnh trong, nhưng quay đầu 30 độ có thể khiến tĩnh mạch cảnh trong và động mạch cảnh chồng lên nhau nhiều hơn 54% và không thể chọc thủng dưới hướng dẫn siêu âm.Nên quay lại
4. Đặt ống thông tĩnh mạch dưới đòn
a) Cần lưu ý siêu âm tĩnh mạch dưới đòn có phần khó khăn
b) Ưu điểm: Vị trí giải phẫu của tĩnh mạch tương đối chắc chắn, thuận tiện cho việc chọc trong mặt phẳng
c) Kỹ năng: Đầu dò đặt dọc theo xương đòn ở hố bên dưới, thể hiện tầm nhìn trục ngắn, đầu dò trượt từ từ xuống giữa;về mặt kỹ thuật, tĩnh mạch nách bị thủng ở đây;xoay đầu dò 90 độ để hiển thị hình ảnh trục dài của mạch máu, đầu dò hơi nghiêng về phía đầu;sau khi đầu dò ổn định, kim được chọc thủng từ giữa mặt đầu dò và kim được đưa vào dưới sự hướng dẫn siêu âm thời gian thực
d) Gần đây, phương pháp chọc thủng vi lồi nhỏ với tần số thấp hơn một chút đã được sử dụng để dẫn hướng, đầu dò nhỏ hơn và có thể nhìn sâu hơn
5. Đặt ống thông tĩnh mạch đùi
a) Ưu điểm: Tránh xa đường hô hấp và các thiết bị theo dõi, không có nguy cơ tràn khí màng phổi, tràn máu màng phổi
b) Không có nhiều tài liệu về chọc dò dưới hướng dẫn siêu âm.Một số người cho rằng việc chọc thủng bề mặt cơ thể bằng những dấu hiệu rõ ràng là rất đáng tin cậy, nhưng siêu âm thì không hiệu quả.Hướng dẫn siêu âm rất phù hợp với các biến đổi giải phẫu của FV và ngừng tim.
c) Tư thế chân ếch làm giảm sự chồng chéo của đỉnh FV với FA, nâng cao đầu và duỗi hai chân ra ngoài để mở rộng lòng tĩnh mạch
d) Kỹ thuật thực hiện như chọc tĩnh mạch cảnh trong
Định vị dây dẫn siêu âm tim
1. Siêu âm tim TEE có khả năng định vị đầu chính xác nhất nhưng gây tổn thương và không thể sử dụng thường xuyên
2. Phương pháp tăng cường độ tương phản: sử dụng các vi bọt trong nước muối sinh lý lắc làm chất tương phản và đi vào tâm nhĩ phải trong vòng 2 giây sau khi dòng chảy tầng từ đầu ống thông phóng ra
3. Yêu cầu có nhiều kinh nghiệm siêu âm tim nhưng có thể xác minh theo thời gian thực, hấp dẫn
Siêu âm phổi để loại trừ tràn khí màng phổi
1. Chọc tĩnh mạch trung tâm dưới hướng dẫn siêu âm không chỉ làm giảm tỷ lệ tràn khí màng phổi mà còn có độ nhạy và độ đặc hiệu cao trong việc phát hiện tràn khí màng phổi (cao hơn chụp X-quang ngực)
2. Nên tích hợp nó vào quy trình xác nhận sau phẫu thuật, quy trình này có thể kiểm tra nhanh chóng và chính xác tại giường bệnh.Nếu được tích hợp với phần siêu âm tim trước đó sẽ rút ngắn thời gian chờ sử dụng ống thông.
3. Siêu âm phổi: (thông tin bổ sung bên ngoài, chỉ mang tính chất tham khảo)
Hình ảnh phổi bình thường:
Đường A: Đường tăng âm màng phổi trượt theo nhịp thở, theo sau là nhiều đường song song với nó, cách đều nhau và giảm dần theo độ sâu, nghĩa là phổi trượt
Siêu âm M cho thấy đường siêu âm chuyển động qua lại theo hướng đầu dò theo nhịp thở giống như biển, và đường khuôn ngực giống như cát, tức là dấu hiệu bãi biển.
Ở một số người bình thường, khoang liên sườn cuối cùng phía trên cơ hoành có thể phát hiện ít hơn 3 hình ảnh giống chùm tia laser có nguồn gốc từ đường khuôn ngực, kéo dài theo chiều dọc ở phía dưới màn hình và chuyển động qua lại theo nhịp thở—đường B
Hình ảnh tràn khí màng phổi:
Đường B biến mất, tình trạng trượt phổi biến mất và dấu hiệu bãi biển được thay thế bằng dấu hiệu mã vạch.Ngoài ra, dấu hiệu điểm phổi được sử dụng để xác định mức độ tràn khí màng phổi và điểm phổi xuất hiện ở nơi lần lượt xuất hiện dấu hiệu bãi biển và dấu hiệu mã vạch.
Đào tạo CVC dưới hướng dẫn siêu âm
1. Thiếu sự đồng thuận về tiêu chuẩn đào tạo và cấp chứng chỉ
2. Có quan niệm cho rằng kỹ thuật chèn mù bị mất khi học kỹ thuật siêu âm;tuy nhiên, khi các kỹ thuật siêu âm trở nên phổ biến hơn, cần phải cân nhắc lựa chọn giữa sự an toàn của bệnh nhân và việc duy trì các kỹ thuật ít được sử dụng hơn.
3. Việc đánh giá năng lực lâm sàng phải được chấm điểm bằng cách quan sát thực hành lâm sàng thay vì dựa vào số lượng quy trình
Tóm lại là
Chìa khóa để CVC dưới hướng dẫn siêu âm hiệu quả và an toàn là nhận thức về những cạm bẫy và hạn chế của kỹ thuật này bên cạnh việc đào tạo thích hợp.
Thời gian đăng: 26/11/2022
